病历档案管理与保护患者隐私权

[ 摘要 ]病历档案的管理与保存是医疗机构的工作之一，但其开放与利用应有一定的限度，患者对病例档案中属于个人的资讯享有隐私权。保护患者隐私权在病历档案管理中有重要意义。
[ 关键词 ]病历档案管理隐私权法律保护
病历档案，是指关于患者在接受医疗期间所有过程情节的书面记录与文件，可分为狭义病历和广义病历两种。狭义病历，只记载患者姓名、年龄、性别、职业、住址、患者的主诉、医生的诊察、诊断、病名、治疗 ( 包括处方、用药、麻醉与手术 )，以及病程发展的整体记录文件。这些整体记录文件当然包括门诊、住院、初诊、复诊，急诊及会诊的记录在内。广义病历，指除狭义病历外，兼括护理记录，检验记录、复健记录、身体检查记录及其他有关文件 ( 如手术同意书、住院许可证、麻醉同意书、诊断证明书、病危通知书、死亡证明书、出生证明书、出院许可证、自动出院或转院等文件 ) 。本文所称病历，指广义病历。在我国医疗实践中，病历分为门诊病历和住院病历两种。门诊病历又分为由医院保存的正规门诊病历和由患者购买、随身携带的简便门诊病历。病历档案既能为临床医生积累病历资料和治病经验，又可为处理医患纠纷、进行医疗事件鉴定提供可靠的法律依据。因此，保护和管理好病历档案，是医疗机构的重要工作之一。而档案中有关患者的资讯和信息又是自然人的个人隐私权的客体。病历档案的管理与保护患者隐私权关系密切。
一、病历档案的归属和管理
病历的归属在我国曾经是一个比较模糊的问题。 1999 年在山东济南市发生了全国首例关于门诊病历归属的纠纷，并在当时引起了广泛的关注。①这起案件的最终处理结果不是本文要重点探讨的问题。因为案件的症结在于患者家属希望通过确认②病历的归属来知悉患者死亡的真实原因以达到追究医院责任的目的。笔者所要探讨的是，病历作为档案的一种，其归属问题其实涉及到档案管理的有关规定。根据 1994 年 8 月 29 日中华人民共和国卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第 53 条的规定，医疗机构的门诊病历保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。山东省卫生厅下发的《门诊病案管理制度》规定，门诊病案不得拿到院外，严禁病员及医院职工自带病例，死亡病历应单独保存 ; 涉及法律纠纷，需要病历作处理依据时，要持公安、法院等有关单位的介绍信方可摘录或复印，原件不得外借。山东省卫生厅编写的《医疗护理文书规范》“门诊病历”一节写有“门诊有正规病历、简便病历两种，正规病历存档于医院，可积累资料，简便病历由患者随身携带，可供其他医务工作者参考。”对涉案的门诊病历到底应由谁来保存，卫生部法制与监督司于 2000 年 3 月 21 日下发的卫法监法发 (2000) 第 35 号文件《关于对门诊病历保存问题的复函》规定如下 : 《医疗机构管理条例实施细则》第 53 条中规定的病历保存期限，是指由医疗机构保存的门诊病历和住院病历的保存期限。患者在门诊就诊时购买的简易门诊病历或者医疗机构声明由患者保存的病历，原则上由患者保存 ; 医疗机构为诊疗需要，可由医患双方商定，将患者保存的病例转由医疗机构保存。由此可知，患者在门诊就诊时购买的简易门诊病历，应由患者保存。患者已经死亡的，其死亡病历在国家出台新的规定前，地方规定由医疗机构保存的，可以由医疗机构保存。涉案的病历是死亡病例，按照卫生部的复函，其归属应依地方规定办理。而根据山东省医院工作制度与医院工作人员职责的有关规定，死亡病历应由医院单独保存。上述分析表明，门诊病历应由医疗机构保存。
但是笔者认为，解决病历的归属问题并不是一个简单的对病程及诊疗过程予以记载的纸张或册子的归属问题，而应从病历的法律结构着手分析。一般而言，病历是由物质部分 ( 如纸张、笔墨 ) 和资讯部分 ( 即患者个人资料等 ) 组合而成。因此，病历的所有者问题也应依其法律结构分别观之。属于医院所有的，是病历的物质部分 ; 而病历的资讯部分，永远属于患者所有，除非患者自愿放弃。患者对自己的个人信息有知情权。由于病历的物质部分和资讯部分不可分割，所以，医院固然拥有病历物质部分的所有权，但病例的资讯部分是患者的个人信息，即患者的个人隐私。因此，对病例档案的保存与管理，离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私权的保护。目前，我国对病历档案的管理和保护的立法尚不健全，虽然《档案法》对档案的管理和保存有较详细的规定，但是对病历档案的管理和保护还要接受有关法律法规，如《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理办法》等的监督和指导。笔者认为，将病历档案的管理与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。
二、患者隐私权的法律保护
隐私的基本涵义就是自然人对个人生活秘密和个人生活自由保有不受他人干涉的权利。从字面上看，“ 隐私”有“隐”和“私”两字组成。“所谓私”就是与公共利益、群体利益无关的纯粹的个人私事。这是隐私的本质所在，也是构成隐私的前提条件。所谓“隐”不仅是指一种不为人知的事实状态，更是指当事人不愿或不便让他人知道的个人信息，当事人不愿或不便他人干涉的私事，或者当事人不愿或不便他人侵入的私人领域。由此看来。病历档案中有关患者的个人信息完全属于患者的隐私，患者对病历中的个人资讯享有隐私权。而患者隐私权的主要表现就是患者对整个就医过程中病历上记载的资讯或信息部分享有的支配权。按照传统民法理论，支配权有两个方面的作用，即积极方面和消极方面。病历隐私权在积极方面，包括对病情、诊断结论、治疗方法及后果的知悉权 ; 对错误信息的修改权 ( 如医生将患者的性别、病史等写错 ); 对患者患有某种疾病的信息予以保密的保有权 ; 对本人患病情况的公开权。如果患者愿意公开自己的病历，则意味着其放弃了这部分隐私权，但这仍属于患者对自己信息的支配，其他人不得擅自为之。为保护患者的隐私权，法律应对此给予充分的关心。患者享有隐私权，还意味着防御他人侵犯、排除他人违背患者意志对病历上记载的隐私的干涉，这就是隐私权的消极作用，表现为禁止他人 ( 主要是医护人员、医院 ) 未经允许擅自公开，披露、利用患者病历档案中的个人信息。
既然明确了病历中的患者隐私权应受法律保护，则侵害病历隐私权的行为就应该受到法律制裁，侵权人就应该承担相应的法律后果。可见，医护人员的执业活动与患者的隐私权保护是一个问题的两个方面。一方面，医护人员在执业活动中，很容易接近和了解患者或者其他服务对象 ( 如进行常规体检者 ) 的隐私，这几乎是他们进行正常的业务活动的不可缺少的一部分 ; 而对于患者或其他服务对象来说，希望自己早日康复或希望了解自己的身体健康状况是他们的普遍心理，他们自然愿意配合医护人员，听从医护人员的要求。比如，医护人员询问病情和患者陈述病情、病史、家族患病史等，往往涉及患者的隐私 ; 医护人员对患者进行必要的检查，有可能看到、接近或触摸到患者身体的某些隐私部位，等等。患者的配合、服从行为本身是他们行使隐私支配权的一种表现 ; 而医护人员在上述活动中将其获取到的资讯或信息记载于病历中，实际上就是获取、知悉他人隐私的过程，只不过这种获取和知悉是经权利人同意或允许的。另一方面，患者的隐私权并不因被医护人员合法获取就失去了受法律保护的基础。相反。为保护患者的隐私权，法律往往规定医护人员负有特别的保密义务。在实践中，医护人员负有特别保密义务的具体根据有以下几个 : 第一，法律的直接规定。我国1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第22条第3项规定 : 医师应当关心、爱护、尊重患者的隐私。第37条规定 : 医师在执业活动中，泄露患者隐私，造成严重后果的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或责令暂停6个月以上或1年以下执业活动 ; 情节严重的，吊销其执业证书 ; 构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二，职业道德的要求。为患者保密是医疗机构的行业规范，也是医护人员的职业道德。违反这一道德规范者，当然应当受到该行业的纪律惩戒。第三，合同责任。在实际生活中，医患之间存在着一种明示或默示的诊疗合同关系。这种诊疗合同应属于服务合同的范畴，为服务对象保密应是这类合同的当然条款。如果医护人员违反合同义务，自然要承担合同责任。此外，在确定医护人员的保密义务时，如无前述几项依据，基于患者对医护人员的特殊信赖心理，还可将医护人员的保密义务作为现代社会的一个无需证明的习惯或惯例，用以约束医务人员，保护患者隐私权。
医护人员在执业活动中侵害患者隐私权的行为主要表现为泄露患者的隐私。在我国，绝大多数医护人员都是受雇于医院的，因此，承担民事责任的应当是医院。至于医院在承担民事责任之后，对直接责任人如何处理，是医院的内部管理制度，不是本文讨论的问题。但是，也应注意到，随着私人诊所的增多，有些患者从方便就医的角度，到私人诊所治病。虽然私人诊所的医疗条件有限，管理也欠缺严格，加之去就医的患者几乎没有太严重的疾病，可能没有正规的病历。但仍然会出现医护人员泄露患者疾病信息的情况，比如，传播某高校学生购买避孕药、堕胎药等。对于私人诊所医护人员披露患者隐私的行为，则应由该诊所承担个人责任。在侵权责任的构成要件方面，应具备四个要件，即 : （1）医护人员有泄露患者隐私资料的行为，而且该资料是医护人员从其执业活动中所获得的 ; （2）医护人员的泄密行为具有违法性 ; （3）医护人员的泄密行为在主观上具有过错（过失或故意） ; （4）医护人员的泄密行为在客观上给受害人造成了损害，主要是精神损害。
从上述分析中可以得出这样的结论，现代社会更加注重对人的权利的保护。但同时还应看到，任何权利都不是绝对的，患者的隐私权也是如此。对隐私权的限制，其主要界限是看该信息是否与社会公共利益有关。也就是说，隐私权的范围受到社会公共利益的限制。在医患关系中，法律规定对某些特殊的病历要进行报告，以便加以监控，维护社会的公共安全卫生。例如，我国《艾滋病监测管理的若干规定》第16条规定 : 医疗单位要密切注意就诊病人，发现疑似艾滋病病人，应当立即诊断、报告和处理。依据此类法律法规进行报告，不属于违反医护人员的保密义务。但是，“任何单位和个人不得歧视艾滋病病人，病毒感染者及其家属。不得将病人和感染者的姓名、住址等有关情况公布和传播。”在2002年我国大部分地区流行“非典型性肺炎”的公共卫生事件中，相关部门也有类似的规定。除此之外，司法部门需要调阅某一个患者的病历，医护人员有协助的义务，因此提供病历的，不构成对患者病历隐私权的侵犯。
三、结语
目前，我国正在进行医疗体制和社会保障机制的改革，医疗法制尚不健全，医患纠纷日益增多。作为医疗保障体系之一的病历档案管理工作也应纳入法制轨道。由于病历档案管理不同于一般的档案管理，需要更加专业和完善的立法，如在开发利用病历档案信息的过程中，如何有效保护患者隐私权 ; 在确定病历过失与医疗事故的关系中，如何防范病历涂改及伪造等问题。当医患双方发生纠纷时，患者的知情权应如何实现，如借阅或复印病历档案时，其界限如何掌握，患者或其家属应该知道什么，不应该知道什么，即患者的知情权和医务人员的行医权也应有所界定，以便解决开放利用和保护患者个人权益之间的矛盾。
注释：
① 本案的案情大致是：患者在一家医院就诊时，其妻子购买了门诊病历，医院将抢救过程记录在该病历中。当日患者在该医院死亡。死者妻子认为医院对此应当负责，要求医院交还病历。医院认为病例应归院方所有，拒不交还。由此引发一场官司。
② 本案经过两审，其结果是病例原件应归医院所有，但患者家属有权复印病例中的内容。(文/刘宏渭)
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释
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