不构成医疗事故也可能承担民事侵权责任 ———一起产科手术引起的医疗纠纷评析 周继华1,柯 旭2,马廉颇2 关键词:医疗事故鉴定结论;混合过错;举证责任倒置 keywords:medicaldisputeidentificationconclusion;mi xedfault;inversionofevidence-providingresponsibilit y 中图分类号:D9 文献标志码:C 作者单位:1.广东穗卫律师事务所,广东广州;2.广东 行政学院法律系,广东广州 通讯作者:柯旭,电子信箱:kaykekay@ 1 案情概述 原告王女士,32岁。原告因妊娠后 感觉腹痛而前往原广州市某区妇幼保健院(即现本案被 告)进行检查,经该院诊断原告患有8.0cm×8.0cm子宫肌 瘤。为确保腹中胎儿健康生产,原告入住该院保胎,同年5 月3日出院,情况正常。其后从6月至9月间,原告多次前 往该院产检,均显示原告患有子宫肌瘤而胎儿一切正常。 同年10月11日原告再次检查时该院医生建议其入院,次 日原告因“孕38+2周,妊娠合并子宫肌瘤”入院治疗。期间 原告提出剖宫产的请求,医生经监测检查胎儿宫内状况良 好,无紧急剖宫产指征而向原告提出住院监测择期手术。 同月14日,原告提出出院待产,并写下“要求出院,后果自 负”,随后原告出院回家待产。同月27日原告发现胎动明 显减少,到被告处检查时,多普勒检查未听到胎心音,超声 提示胎死宫内,入院诊断:(1)孕3产0,孕40+4周,LOA,先 兆临产;(2)死胎;(3)子宫肌瘤;(4)慢性宫颈炎、糖耐量受 损。当日22时许行引产术,分娩过程顺利,产后经检查发 现胎儿脐带扭转28周。术后第9天(11月5日)原告出 院。鉴于上述问题而产生了诉讼。 原告认为:(1)被告明知原告是初产妇,没有生育知 识,却失职没有将高危妊娠的危险性告知原告。(2)原告 是高龄产妇,被告评定为严重高危妊娠,但又拒绝剖宫产, 原告不得已要求出院,被告明知有危险不宜出院却安排原 告出院。(3)被告在原告出院回家待产期间没有进行追 访。被告上述一系列过错导致了此次事故的发生,请求判 决被告赔偿经济损失和精神损害抚慰金约30万元。 被告医院辩称:原告于以“孕38+3 周,妊娠合并子宫肌瘤”入院待产,提出剖宫产要求,经查 认为暂不适宜剖宫产,原告及家属也同意了择期手术。但 原告于同月14日,因经济原因坚决要求出院待产,告知出院胎儿可能有危险不宜出院,经挽留无效遂告知1周后复诊,有异常情况随诊,原告出院回家待产。同月21日原告 未按预约进行产检,次日我院电话追访,但无人应听。同月 27日因原告以“孕40+4周,胎动消失3h”到我院就诊,即查 未闻胎心,超声提示已胎死宫内,后行引产术,发现胎儿脐 带扭转28周,术后第9天原告出院。被告认为已明确告知 原告出院胎儿可能有危险不宜出院待产,但原告执意签字 出院;院方也做了电话追访但无人应听;10月12日至14 日期间无紧急剖宫产指征。因此,院方并无过错。另胎死 腹中的死因是脐带扭转,而脐带扭转是不可预测、难以避免 的产科并发症,目前尚无办法直接检查出来。因此,胎儿死 亡属于医疗意外,与被告的医疗行为没有因果关系。原告 有不遵医嘱,延迟就诊的过错,应自行承担责任。 审理期间,法院委托广州市医学会进行医疗事故技术 鉴定,经鉴定合议认为:(1)患者“孕38+”周,妊娠合并子 宫肌瘤、糖耐量受损”属高危妊娠的范围,但医方未作血糖 监测,以作进一步处理,违反《广州市高危妊娠管理办法》 的规定。(2)医方对患者存在高危妊娠因素的严重后果预 测不严谨,在10月14日患者出院后不作追访。(3)医方在 未作阴道检查的情况下便确定自然产的分娩方式不当,对 妊娠合并巨大子宫肌瘤的患者应放宽剖宫产指征。(4)医 患沟通不充分,医方未将高危妊娠后果的严重性向患者及 家属阐明。(5)病历书写不规范。对于创业加盟网。最后鉴定结论为:综上 分析,根据《医疗事故处理条例》第2条、第4条,《医疗事 故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36 条,本医案构成四级医疗事故,医方承担轻微责任。被告对 该鉴定结论不服,遂申请委托广东省医学会再次进行鉴定。 广东省医学会经鉴定合议认为:(1)未发现广州市某区妇 幼保健院在对原告的诊疗过程中存在违反医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。(2)医 方在孕妇38+2周入院后,要求剖宫产,但当时无立即手术 指征。自孕妇38+2周出院后2周时间未到医院产检,是造 成胎死宫内的直接原因。医方医疗行为与患者的损害后果 无因果关系。(3)本案不构成医疗事故,医方无责任。最后鉴定结论为:综上所述,根据《医疗事故处理条例》第2条、第33条,本医案不属于医疗事故。 2 审理结果 针对本案争议焦点,法院经审理后查明:被告在10月 13日病志记载:产妇子宫宫颈尚不成熟,子宫下段形成不 好,立即剖宫产易出现产后出血,且胎儿胎心正常,胎儿监 测反应良好,超声提示羊水量正常,认为患者暂不宜剖宫 产,待后择期手术。10月14日病志记载:告知患者不宜出 院,有风险,仍执意出院。出院医嘱为:1周后复诊,有异常 情况随诊。事实上医疗。原告的字据为单独一张纸条附在病历中,上书 “要求出院,后果自负。被告提供了一张原告的“高危产妇 电话追访单”,其上记录有“预约时间10月21日,未到;10 月22日,电话(号码)追访1次,无人应听。” 法院认为:在原告至14日住院期 间,被告根据原告情况未同意原告剖宫产的请求而安排住 院待产,并无违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗规 范、常规。其后原告自行要求出院,并写下“要求出院,后 果自负”的字据,但被告并未在原告病历上记录已向原告 说明了高危妊娠严重性的字句,因此不能就此认定被告已 向原告如实履行了告知义务,被告存在过错。被告声称原 告出院后已对其进行了电话追访,但原告予以否认,而被告 的证据未能充分证实其对原告及时进行了追访,故被告对 此也有过错。本案虽经广东省医学会鉴定不构成医疗事 故,但鉴定结论只是专家意见的一种,并非惟一定案依据, 是否构成医疗事故并不是认定医疗过失损害赔偿责任的必 要条件,对于鉴定结论认为不构成事故,但经审理能够认定 医疗机构确实存在民事过错,是符合民事侵权构成要件的, 应依法确定医疗机构应承担的民事责任。结合本案实际情 况,法院认为原告对于胎死腹中应承担主要责任,被告未如 实告知高危妊娠的严重性及未作追访应承担相应责任,故 酌情确定被告应赔偿原告损失2万元,诉讼费用和鉴定费 用由被告承担。双方均未上诉。 3 法理剖析 3.1 是否构成医疗事故与医方的责任承担之间的关系 一般的观念认为,医疗事故纠纷的关键点是医疗事故鉴定, 似乎只有鉴定构成医疗事故时医方才需要承担责任,医疗 事故纠纷的胜负取决于医疗事故鉴定的结论。病历 。然而,本案 在经医学鉴定委员会鉴定不构成医疗事故时,仍然判决医 方承担部分责任,是否合理呢?我们认为,法院判决合理, 医方构成医疗事故当然需要承担相应责任,但医方不构成 医疗事故时也可能承担民事侵权责任,其理由如下。他通过摆地摊和网上开店。 (1)医疗事故与侵权责任的核心构成要件不同,医疗 事故以违法行为为构成要件,侵权责任一般以过错行为为 构成要件。《医疗事故处理条例》第2条规定“本条例所称 医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反 医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”。民事侵权责任,一般采取过错侵权责任,即一般以过错行为作为构成要件。 民法通则第106条规定“公民、法人由于过错侵害国家的、 集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任”。 所谓过错,是指的一种主观上可受责难的心理状态。过错 主要是一种主观上的评价,其判断标准是行为人的行为从 主观上是否可受责难。一般情况下,违法行为在主观上都 有一定的过错,但反过来,过错行为则不一定具有违法的性 质。本案中,虽然医方没有明显的违反医疗法规、规范和常 规的行为,并不构成医疗事故;但与此同时,结合本案的具 体情况,患者属于高危妊娠,医方在履行告知义务和追访义 务方面确实存在着一定的不足。因此,法院认为,“经审理 能够认定医疗机构确实存在民事过错,符合民事侵权构成 要件的,应依法确定医疗机构应承担的民事责任”,医方应 当为其过错承担一定的责任。 (2)医疗事故鉴定只具有证据的效力,不是诉讼定案 的惟一根据。关于医疗事故鉴定结论的效力问题,国务院 通过的《医疗事故处理条例》(下称《条例》)规定:专家鉴 定组对医疗事故进行鉴别和判定,为处理医疗事故争议提 供医学依据;医疗事故技术鉴定结论,应当作为对发生医疗 事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事 故赔偿调解的依据。卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办 法》(下称《暂行办法》)规定:卫生行政部门对发生医疗事 故的医疗机构和医务人员进行行政处理时,应当以最后的 医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。因此,可以确定,在 行政机关及医院自身对医疗事故进行处理时,按照上述法 规规章的规定,医疗事故鉴定具备最终效力。 但《条例》与《暂行办法》规定的鉴定结论效力并不必 然及于司法程序。其理由是,《条例》为行政法规,《暂行办 法》为部门规章,其效力层次明显低于作为基本法律的《民 法通则》及《民事诉讼法》。且国务院与卫生部作为行政立 法主体,绝无权力规定应由国家基本法律予以规定的司法 权限及诉讼证据效力问题。因此,民事诉讼中的证据采信 问题应遵从《民事诉讼法》及其司法解释的规定。 那么,在民事诉讼中,医疗事故鉴定结论的证明效力又 如何呢? 有一种观念认为,打医疗事故官司其实就是打医疗事 故鉴定,赢了医疗事故鉴定就赢了整个官司。这种观念在 一个方面说明了医疗事故纠纷的特殊性,即医疗事故的专 业性很强,医疗行为的是非曲直判断,更多的需要借助专业 人士的技能来判定。这种观点有其正确的一面,但与此同 时,这种观念也夸大了医疗事故鉴定的法律效力,错误地将 其作为定案的惟一根据。我们知道,民事诉讼证据包括: (1)书证;(2)物证;(3)视听资料;(4)证人证言;(5)当事 人的陈述;(6)鉴定结论;(7)勘验笔录。其中,此处的“鉴 定结论”指明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民 法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。可见,医疗事故 鉴定结论属于“鉴定结论”的一种,与其他证据一样,只是证明案件事实的众多证据之一,其主要的作用是运用专家的专业知识来帮助法官准确地认定事故和把握案情。 作为诉讼证据,医疗事故鉴定必须具备证据的基本特 征:证据能力与证明力。证据能力是证据材料依法可成为 诉讼证据的资格,涉及到证据的可采性问题。证明力则是 具有证据能力的证据对案件事实的证明价值或证明程度, 主要判断标准是该证据是否具有真实性与关联性。 医疗事故鉴定是否可以采信,也就是作出医疗鉴定事 故的主体、程序、内容、形式等是否合法,即其证据能力,在 本案中并无疑义,法院对此予以了肯定性地认定。医疗事 故鉴定在何种程度上证明了何种案件事实,即它作为证据 所必须具备的真实性、关联性,就是它的证明力问题。一般 在由医疗行为引起的侵权诉讼中,医疗事故鉴定的证明力 强于其他证据,但法官对鉴定结论并非排他地采信,而是由 法官依法在众多证据材料中予以反复比较、衡量及判定。 最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲 话中对此作过专门阐述:“医疗事故鉴定结论只是人民法 院审查认定案件事实的证据,是否作为确定医疗单位承担 赔偿责任的依据,应当通过法庭质证。” 本案中,法院对鉴定的证据能力及证明力予以确认,认 定医方不构成医疗事故,但同时也结合其他的有关证据判 定,医方存在一定的过错,故判决医方应当承担一部分责 任。 3.2 混合过错中原因力大小与双方责任的分担 本案中 法院判决原告对于胎死宫内应承担主要责任,被告未如实 告知高危妊娠严重性及未作追访应承担相应责任。法院作 出这一判决是基于混合过错的理论。混合过错,是指对于 侵权行为所造成损害结果的发生或扩大,不仅加害人有过 错,而且受害人也有过错的情形。《民法通则》第131条对 混合过错责任承担明确作了规定:“受害人对于损害的发 生也有过错的,可以减轻侵害人的民事责任。”混合过错与 一般的侵权形态相比,最主要的特征是损害发生的原因相 混合,致害人一方与受害人一方的行为均是损害发生的原 因。对于混合过错,判断双方责任时,主要的根据是原因力 大小,即双方的过错行为对于损害结果发生所起的作用大 小。 在本案中,争议的过错行为包括以下5项:医方拒绝为 患者作剖宫产手术的行为;医方未充分履行高危妊娠严重 性的告知义务的行为;医方未充分履行追访义务的行为;患 者坚持要求出院的行为;患者未及时复诊的行为。法院必 须对这5项行为与损害结果之间的因果关系及其对损害结 果的原因力大小进行判断,从而明确双方如何分担责任。 医方拒绝为患者作剖宫产,这一行为从有关医疗卫生 法律、法规、规范、常规上看,是正确的,因为当时从患者的 情况来看,并没有紧急剖宫产的指征。但医方没有与患者 充分地沟通,实际上,考虑到患者高危妊娠的事实和患者的 经济能力,当时剖宫产也是不错的选择。因此,医方的行为 确有一定的过错。但医方的这一行为与患者损害结果的造成并不具有因果关系,因为,实施剖宫产虽然可以避免之后出现的损害,但不实施剖宫产手术,只要医患双方能够对高 危妊娠的风险给予适度的关注,损害结果是完全可以避免 的。损害结果的发生是由于医患双方之后的行为所导致 的,与是否剖宫产无因果关系,故医方不需为剖宫产问题承 担责任。 但这不是全部。本案中,医方未充分履行高危妊娠严 重性的告知义务,未充分履行追访义务的行为,是造成损害 结果的原因之一。考虑到医患双方中,医方在医学专业知 识的掌握上处于优势,对医方的告知义务和追访义务作较 为严格要求是合理的,也是有必要的。 与此同时,患者相对应的也存在着过错,患者坚持要求 出院并表示“要求出院,后果自负”,出院后患者又没有按 “1周后复诊,有异常情况随诊”的医嘱及时复诊,患者的过 错对于损害结果的造成起到了较为主要的作用;而医方的 行为,则主要是在一定程序上影响了患者的判断,其对于损 害结果的造成作用较小。 综上,法院判断由患者承担主要过错,医方则承担相应 责任是正确的。 3.3 证明责任的承担与医患纠纷的胜负关系重大 证明 责任是一种特殊的法律责任,是指在事实处于真伪不明的 情况下,由某一方当事人承担败诉的风险。在医疗纠纷当 中,法律将证明责任赋予给医方承担,对于医方的举证提出 了更高的要求。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干 规定》第4条第8款规定:“因医疗行为引起的侵权纠纷, 由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及 不存在医疗过错承担举证责任。”如果医疗机构举证不力, 就可能承担败诉的风险。法律作这样的规定,主要考虑到 医患双方在医疗专业知识的掌握上、有关信息的占用方面 存在着天然的不平等,医方的举证能力要大大优于患者。 本案中,原被告双方对于下列案件事实存在一定的争 议:医方是否充分履行了告知义务、医方是否充分履行了追 访义务。对于此一事实,医方提供了2份证据来进行证明: 其一是10月14日病志记载:告知患者不宜出院,有风险, 仍执意出院。出院医嘱为:1周后复诊,有异常情况随诊; 原告的字据为单独一张纸条附在病历中,上书“要求出院, 后果自负”。其二是“高危产妇电话追访单”,其上记录有 “预约时间10月21日,未到;10月22日,电话(号码)追访 1次,无人应听。”虽然医方举出了上述证据,但显然证据不 足以证明医方已经充分履行有关义务,比如只有结论没有 理由的告知表述显然不充分。因此,最终法院认定的事实 是医方未充分履行告知义务和追访义务,这也是医方在此 问题上败诉的重要原因。 由于规定由医方承担证明责任,这就对医方保留有关证 据提出了更高的要求,医方应当在其日常的管理中加强对于 医疗行为的记录。这样,一旦发生医疗纠纷,医方才不至于 处于极为被动的状态,从而有效地保护医方的合法权益。 (收稿) (责任编辑：admin) |
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