浅析入院病历存在的问题及对策

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【摘要】入院病历是记录患者最基本情况的资料，同时又是医疗、科教、司法鉴定、理赔等的重要依据。住院医师必须强化法律意识，责任意识，高度重视入院病历的书写，避免医疗纠纷，提高医疗质量。
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【关键词】入院病历;复印;电子病历模板;法律意识
随着我国法制建设的不断完善，人民群众对法制建设认识的逐步提高，患者及家属在就医过程中的自我保护意识日益加强。所以，对医疗文书的内容及书写客观性、科学性要求越来越高。入院病历(又称住院志)的书写必须高度重视，它不仅是医疗、教学、科研、医院管理的重要资料，也是患者及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，还是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据[1]。2009年4月1号，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗纠纷诉讼实施医院举证倒置, 2009年9月1号颁布《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》赋予了病案作为法律依据的重要属性。入院病历作为客观病历，是必须复印给患者的病历资料，更加显示了它的重要性。同时病历的书写内容反映出医院的诊疗水平和医疗质量。我们根据在病案室工作的感受，整理和复印六万多份病历的经历，根据入院病历遇到的一些问题，谈谈自己的想法和建议。
1入院病历的存在的主要问题
1.1对入院病历的重要性认识不够，存在误区部分住院医师对治疗及手术过程很重视，病历书写下的功夫不够，有的可能认为只要在医疗上不出问题，治疗好病就行。病历书写下的功夫不够，采集病史和查体不认真，所以经常有入院记录中的一般资料存在错误，出现填写患者的姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、工作单位、疾病部位等不准确。入院病历中经常会出现住院医师将患者姓名写成别字、错字，其余项目也有填写错误的情况。患者或家属复印后，所在单位或医疗保险机构拒绝报销。由于我们的误差导致患者及家属不能按时报销票据，使大家花费很多时间往返于路途中，即耽误时间又浪费路费，给患者及家属带来不必要的麻烦，造成医患关系紧张。
1.2主诉、现病史、过去史、个人史等内容不够准确、严谨主诉的内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断。在整理和复印病历中发现有些住院医师对病情描写的不够具体、发病时间模糊，主述与第一诊断不符;现病史描述的不准确，有的过去史中存在的客观问题没有用文字表达出来，个人史里也有随意填写，如：小儿麻痹后遗症，父母已故等等会出现在病历中，记录了患者不知道的病史。少数大夫认为给患者的病治疗好了，病历书随意一点无关紧要，法律意思比较淡薄。尤其是年轻的大夫经验比较少，工作中遇到的问题少，对入院病历的重要性认识不足。有的大夫对个别患者及家属提出的不合理要求没有立场，为了缓和医患关系随便按照患者的意愿改动内容，例如：高血压、糖尿病的发病时间，患者受伤的过程及部位，至使入院记录书写得不够严谨。遇到此类情况病案室工作人员必须坚决杜绝更改其内容。有些住院医师疏忽大意出错，使患者出院后发现复印的病历内容与自己的入院情况不符，如年龄、发病日期、现病史、过去史、最后诊断等不够准确，诸如此类现象影响了病案的质量，医师必须通过勤学苦练提高自身的业务水平，消除医疗纠纷隐患。
1.3电子病历模板的应用，复制时审核的不够认真仔细随着医疗科技的快速发展，电子病历模板在临床应用更为广泛，给我们临床大夫书写病历时带来许多的便利，同时也容易出现弊端。有的医师书写病历时马虎大意，用电子模板复制病历的过程中，同类病情的患者过去史、个人史、家族史全盘复制，不注重审查和修改。有的病历中出现男性患者的月经史;未婚青年的患者出现爱人及子女健康记录;X线的诊断项目里有的记录骨折、肺炎、胆囊结石等与患者的病情不符的内容;昏迷的患者竟然出现病情陈述：患者本人，精神不错，饮食一般，睡眠好，大便正常等不应有的内容。家属复印病历后就产生疑问，对医师产生怀疑，这些都给医院及个人带来不好的影响。因此，利用电子病历模板时，一定严格审核，认真取舍。
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1.4入院病历不能按时完成入院病历尽可能于次日早晨主治医师巡诊前完成，最迟在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查而在24h内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足[2]。极少数医师由于责任心不强，法律意识淡薄，病历书写不及时，各种原因造成患者出院3天后病历不能归档，患者及家属复印病历时，病案室工作人员不能按时提供病历复印件，造成病案室工作困扰。尤其是当患者及家属对病情治疗过程中提出质疑，要求封存病历时，病历不能按时完成，给工作带来被动。由于病历是重要的医疗文件，是具有法律效力的法律文书，医院举证不全还可能败诉，学会误诊。所以按时完成病历书写非常必要。
2更好地完善书写好入院病历的建议
2.1要高度重视入院记录入院记录应该是具有医学价值和法律效应的，是客观、真实、准确、及时、完整而又科学严谨的记录。医务工作人员要高度重视入院记录的书写。每一个项目都需认真填写，询问病情要细致，查体要认真负责。同时入院记录是患者出院后必须带走的客观病历资料，它涉及患者医疗费用报销、伤残鉴定、司法用途的重要依据，涉及医疗事故纠纷时，入院记录是医院举证的重要证据，法律判断的主要依据。所以，医师在书写入院记录时一定高度重视，认真负责。要以满腔的热情和高度的责任感做好这项工作，保证基本情况的真实准确。建议将完成的入院记录有必要让患者或家属过目并签字确认，大家都认可了，既可以增加透明度又能避免客观资料错误记录的出现。
2.2准确利用电子病历模板电子病历系统将传统病案内容电子化，提高了病历的科学性，规范化水平，给医生临床工作提供了许多帮助，在避免缺陷病历产生、提高病历质量、减少医疗纠纷发生重要作用[3]。住院医师要准确的利用电子病历的模板，每一个患者有不同的病情，因人而异，利用电子病历模板时要认真借鉴，仔细审核，这样既能让入院病历不会雷同，又有参考价值。
2.3加强科室病历质量管理，三级审核制度责任人认真履行好职责病历完成后，按规定应由三级大夫审核，科主任、主任医师结合查房严格审阅病历，及时提醒并纠正病案中出现的疏漏和错误;建立病历满页打印制度，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病时病历的完整性[4]。首先住院医生对自己的病历要认真负责，不抱侥幸心理，靠病案室的终末质控返修病历来控制病历质量。应加强科室病历质量管理，科主任要对住院医生严格要求和把关，做到有缺陷的病历决不送到病案室。各级质控大夫在给病历签名时要上升到对本人对科室对医院负责的高度，认真仔细地阅读病历，严格把好质量关，认真履行好职责，提高病历的检查质量，发现和杜绝医疗隐患的发生。
2.4依法监控病历质量我国最高人民法院《关于民事诉讼的若干规定》要求:医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，承担举证责任;“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”这些规定法学理论上称之为“举证责任倒置”和“举证不能”。当遇到医疗纠纷时法律要求我们医院提出举证责任，对我们医务工作者的工作提出了更高的要求，医务工作者一定要认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、及《医疗机构病历管理规范》等法规文件，要强化医务工作者的法律观念和意识，避免入院病历书写错误的发生。所以，医务工作者在工作中必须严谨，患者入院时的问诊、查体、作辅助检查以及对病情的详细观察要认真书写，在入院记录中真实地反映出患者的情况。当涉及医疗纠纷时，我们就很从容的对待。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。正如协和医院张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊断患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。
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【参考文献】
1丁丽萍，高翔，傅兵.1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施.中国医院统计，2007,14(2)：183-185.
2楼方岑.病历示范.南京：江苏科学技术出版社，2001,2.
3冯志香.结构化电子病历的应用及问题.中国病案，2009,10(11)：23.
4赵正慧.加强病案管理防范医疗纠纷.中国病历，2007，8(7)：14.

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