支付工伤待遇申请书

申请人：乐法，男，汉族，出生于1980年5月5日，住址：河南省南阳市宛城区。

申请请求：

1、请求支付工伤待遇：一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金共计元。

2、请求支付工伤待遇：继续治疗医疗费用约元，护理费：1500元，住宿费：2400元，交通费：1000元，伙食补助费：1500元。（后期断续住院治疗按30天时间计算）合计元。

事实及理由：

申请人于2008年4月3日因犯盗窃罪被深圳市福田区人民法院判处有期徒刑2年10个月，随后申请人被送往广东省武江监狱服刑，服刑期间，减刑一次，减刑六个月，实际执行刑期2年4个月，申请人于2010年1月5日刑满释放。

申请人在广东省武江监狱服刑期间严格遵纪守法，积极参加政治、文化、技术学习，积极参加生产劳动完成生产任务，嘉奖15次，2009年10月被评为监狱年度改造积极分子。

申请人于2009年6月17日因日常生产劳动，在工作过程中左眼不慎被工作物品“缝针”刺伤。广东省武江监狱随后立即将申请人送往医院治疗，经韶关市第一人民医院及粤北人民医院住院治疗，申请人的病情得到一定的控制。申请人的病情经韶关市第一人民医院诊断为左眼惯通伤：角膜穿孔伤，外伤性白内障，申请人在韶关市第一人民医院住院时间为：2009年6月18日至2009年6月22日；申请人的病情经粤北人民医院诊断为左眼视网膜脱离，左眼眼球萎缩，左眼手术后无晶体眼，申请人在粤北人民医院住院时间为：2009年11月10至2009年11月16日。

申请人所受伤害经广东省武江监狱向韶关市司法局申报工伤后，韶关市司法局依法认定申请人所受伤害为工伤。申请人所受伤害经相关司法鉴定机构鉴定，现鉴定为七级伤残。

申请人于2010年1月5日刑满释放后，即于2010年1月8日到中山大学中山眼科中心就申请人的眼睛疾病请相关的专家进行了确诊。该中心专家医生医嘱称：申请人眼睛目前仍有手术特征，但手术目的为先保住眼球，且可能多次手术，费用高，建议申请人认真考虑。

综合上述，申请人认为申请人在服刑工作期间因工受伤，且相关行政机关已认定申请人所受伤害为工伤，伤残等级为七级伤残。为了保护申请人的合法权益，申请人特依据《中华人民共和国监狱法》第七十二条、第七十三条；《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等相关法律法规的规定依法向贵处提出上述请求，请贵处依法给予申请人发放相应待遇，并为申请人后继治疗支付相应的费用。

此致

广东省武江监狱

申请人：

二0一0年二月一日

附：

1、申请人身份证件

2、释放证明书

3、韶关市中级人民法院刑事裁定书

4、韶关市第一医院病历

5、粤北人民医院病历

6、中山大学中山眼科中心病历