一、总则:

1、本方案由医务部、护理部及质控部牵头负责此项工作的具体实施。

2、原则上每季度安排一次全院医疗文书讲评活动，特殊情况可缩短讲评时限。

3、医疗文书包括门急诊病历、门急诊处方、治疗单、输液单、各类检查申请单、在架病历、出院病历、交接班登记本及各类质量控制登记本、检查报告单、门诊日志、各类门诊登记本、病情证明书、病假条、传染病报告单、病危(重)通知单、死亡证明书及各类门急诊临时签署的知情同意书等。

4、检查对象为在岗的涉及医疗文书书写的所有医务人员。

5、采取随机抽查与重点抽查相结合的方式收集医疗文件样本。

6、采取科室交叉审评与全院集中讲评相结合的方式进行医疗文件的检查与点评。

7、参照《医院院规》、《住院病历管理奖惩规定》、《处方管理奖惩规定》及其它有关奖惩规定实行相应奖罚。

8、以《深圳市医疗服务质量整体管理与质量控制》为主要点评依据。

9、本方案最终解释权归医院医疗文书质量讲评工作小组。

二、组织机构:

成立医院医疗文书质量讲评工作小组，具体名单如下:

组长:齐涤光

副组长:徐建波夏迪凡

组员:毛毓敏肖正儒姜乃镐郭解军

董益民周文经罗治国万斌荣

廖永清陈新珍姜伶俐王理

李淑君李永忠陈彩霞章彦

付艳徐国霞吴宏叶陈荣文

如人员有变动，由各科室推荐适合人选补充。

三、具体措施:

一)、样本采集:

1、白班门急诊病历由一楼及二楼导诊护士采取随机抽查的方式负责收集，晚夜班门急诊病历由值班护士采取重点抽查的方式负责收集，均留存复印件交医务部保存。医疗。主要以输液或治疗病人为抽查对象，根据不同科室及不同医生进行抽查，每星期抽取至少10份。(随机抽样的形式由护理部负责设计)

2、门急诊处方由值班药师根据门急诊病历抽查的情况反馈抽取相应病人的当次治疗处方，交处方评价小组审阅并详细登记，重点问题报医务部并留存该处方。

3、各类申请单由医技部门根据门急诊病历抽查的情况反馈抽取相应病人当次诊疗的申请单进行现场审阅，重点问题报医务部并留存该申请单。

4、治疗单、输液单由各治疗部门重点抽查，交护理部审阅并详细登记，重点问题报医务部并留存该医疗文件。

5、在架病历由质控部负责收集，根据不同科室及不同医生进行抽查，每天至少抽取2份，采取交叉审阅及评议的方式，重点问题报医务部并详细登记。(随机抽样的形式由质控部负责设计)

6、出院病历由质控部牵头，病案管理室及医保办配合进行抽查，每个月进行一次，听听医疗事故知识 。根据不同科室及不同医生进行抽查，病历数不得少于30份，重点问题报医务部并详细登记。(随机抽样的形式由质控部负责设计)

7、其它医疗文书由医务部牵头安排人员进行抽查。(随机抽样的形式由医务部负责设计)

二)、评议

1、每月25日由医务部、质控部安排相关人员进行门急诊病历、出院病历的集中审阅及点评。

2、抽取的门急诊处方由质控部安排人员在三日内进行审阅及点评。

3、抽取的在架病历由质控部按排人员在三日内对病历进行交叉审阅及点评。

4、抽取的其它医疗文件由相关科室进行现场审阅及点评。

5、医疗文书质量讲评工作小组负责抽查信息收集、整理、归纳及总结。

三)讲评:

1、由医院医疗文书质量讲评工作小组组长主持每季度全院医疗文书抽查质量的通报和重点医疗文件讲评。暂定时间为每季度最后一个星期五，如遇特殊情况，往后顺延。

2、对书写优秀的医疗文件责任人进行相应的奖励。

3、对不规范医疗文件在指定的地点进行展示并对相关责任人进行相应的处罚。

4、责令相关科室及责任人在规定期限内提出整改意见并在规定时间内重点复查。

5、院长做全院每季度医疗服务质量总结报告。

深圳XX医院

2011年3月30日

鉴定程序