1.诊治疾病的原始记录;

2.医、教、研的基础资料;

3.反映医院的医疗质量和服务质量;

4.法律的可靠证据,医学会鉴定，病历是书证;

5.支付(医保)凭证。

目前病历书写中的缺陷

1.部分医生不认真书写;

2.大病史，病程录，各种医疗核心制度书写内容不规范、不完整;

3.不重视知情谈话，法律依据不足。

病历书写基本要求

1.记录应当客观、真实、准确、及时、完整;

2.体现:客观性、科学性、法律性;

3.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确;

4.合理诊疗、依法行医。

一、病历首页2分

1.反映医疗信息，填写完整、正确、规范，字迹清楚。

2.主要检查病人基本信息是否完整。常见填写漏填、错填、填写不规范。户口地址不详，未写到村;如身份证号码未填，或写未带均扣0.5分。

3.诊断名称填写是否正确、规范，主次分明。如胃Ca或未按ICD-10标准填写。

3.损伤、中毒因素填写不准确，不可笼统填写"车祸，外伤"，应填写公路上汽车翻车;汽车与摩托车相撞等。

4.药敏未填扣1分。

5.三级医师签字完善(主治医师不能缺)。

6.手术操作名称漏填或填写不规范，如填写阑尾切除术，其实是腹腔镜下阑尾切除术。子宫切除术，是腹腔镜下子宫切除术。

7.病理报告填写不正确，如填写急性单纯性阑尾炎，而病理报告急性化脓性阑尾炎。

8.血型填写与检验单查对。

二、入院记录

1、一般项目

2、主诉2分

(1)时间不准确扣0.5分。主要症状或体征简明，不超过20字。

(2)一般诊断名称不许写入主诉，而病史中发现有症状的扣1分，如无症状，可写体检发现"先天性心脏病"、"胆囊息肉"允许。

(3)症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣0.5分。

(4)能导出第一诊断。

3、现病史12分

(1)本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

(2)起病时间不准;无诱因各扣0.5分。

(3)主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，如腹痛应写明是绞痛还是疼痛。5分

(4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征是反映医生的技术水平、内涵要求。1分

(5)疾病发展情况占1.5分，入院前诊治经过占1.5分，入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分，外科手术治疗应写明手术名称，内科应写明用药情况。3分

(6)与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病如未写入现病史中则扣1.5分。

4、既往史3分

(1)既往一般健康情况，心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。重要脏器疾病史如不具体扣0.5~1分。1.5分

(2)药物过敏史必问，缺扣2分;与首页不一致，扣1分。

(3)手术史、输血史缺一项扣0.5分。重要传染病有无结核、肝炎史必须写。老年应有无高血压、糖尿病描述，缺扣0.5分。若写成无手术、过敏史，若缺"药物"两字扣0.5分。

5、个人史2分

6、家属史1分

如系遗传性疾病;要从祖父开始写，父母必须写,不能从下一代开始写，家属中有死亡者，近几年死亡者须写死因，死因未描述扣0.5分;若写成:"老死"、"正常死"扣0.5分。死亡时间过久者写死因不详不扣分。

7、体格检查9分专科检查4分

(1)项目填写完整，正确。2分

(2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。3分

(3)专科检查要全面正确，体表、腹部肿块大小无图示表示扣0.5分;疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查区域淋巴结，如宫颈癌应描写相应的腹股沟淋巴结有无肿大缺如扣0.5分。

(4)专科检查不全面酌情扣1~2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5~3分，如肝炎应描写有无蜘蛛痣、肝掌等;神经外科、内科病人颅神经必须描述。

8、诊断:4分

(1)初步诊断合理、主次分明。以症状、体征待查代替诊断而无拟诊诊断，扣2分

(2)临床诊断的内容与格式:

病因诊断(分型与分期):风湿性心脏病

病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全(中度)

病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级

并发症:

(3)入出院不符合，无及时修正诊断扣0.5分。

(4)有补充诊断而无每诊断扣0.5分。听说医疗。

三、病程记录

1、首次病程录

(1)执业医师书写

(2)入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。

(3)诊断依据、鉴别诊断合理。1分(外伤、有病理结果、妊娠及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。)

(4)诊疗计划:具体检查、治疗项目(包括药物、手术名称)。

(5)入院8小时内完成。1分

2、日常病程记录

(1)及时性:重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间到具体分钟，新入院3天、手术后3天内天天记，病重患者每天记录;二级护理，三级护理至少每3天记一次。超期发现一处扣0.5分。

(2)患者的病情变化情况(症状、体征、化验变化)记录及分析。应具体、客观。

(3)重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。

(4)上级医师查意见、医师分析讨论意见

(5)所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改理由

(6)向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(7)疑难、危重病例讨论记录及时、规范。对诊断不明或疑难病人未组织讨论扣2分，记录不符合规范或内容不全扣1分。缺讨论意见扣1分。

(8)病情记录是否反映医嘱用药的症状体征。---尤其是医保病人，如输血、白蛋白等特殊用药。

3、出院记录:

(1)内容:入院、出院时间、入出诊断、住院诊疗措施、出院时情况、疗效评估

(2)出院医嘱:注意事项、复诊时间、出院带药情况。无注意事项扣0.5分，复诊时间不明扣0.5分，带药未记扣1分。若带药要写明带什么药及具体用法，时间。若笼统写扣1分。

(3)疗效评估

治愈:临床症状消失，脏器功能完全恢复正常。

好转:临床症状减轻，脏器功能部分恢复。

未愈:疾病经治疗后未减轻或恶化。

未治:未接受任何治疗。

自动出院:患者拒绝治疗，离院。

四、医院各种制度要求

(一)上级医师查房记录7分

(1)主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。

(2)对危重、疑难病人及时查房。对危重疑难的查房必须著明时、分，否则扣1分。

(3)每周必须有一次副高以上医生查房。

(4)查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有分析(尤其首次)，无诊治分析扣1分，针对具体病人、对病人有帮助，不明确或太简单扣1.5分。

(5)上级医师查房记录未标示或未签名扣0.5分，扣至1.5分为止。如为他人代签一处扣0.5分。

(二)诊疗知情同意相关法规:

1、国务院第351号令《医疗事故处理条例》第十一条规定"在医疗活动中，医疗机构极其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其知询;但是，应当避免对患者产生不利后果"

2、卫生部《病历书写基本规范(试行)》第十条规定:对照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字

诊疗知情同意记录11分

手术知情同意书:

(1)不论手术大小都应在术前与患者或授权的近系亲属，讲明术前诊断、拟手术名称、适应征、术中或术后可能出现的并发症、手术风险。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向患者及家属说明，表明态度再签字记录。

(2)手术知情同意书要内容要符合规范项目填写完整(手术指征要写具体;缺防范措施扣2分;无病人或医生签字各扣1分，两项各无扣2分)。

(3)内置物术前谈话选择类型、数量。

手术记录:

(1)客观(术中所见，手术方式、范围及经过)

(2)手术记录缺主刀签字扣2分。

(3)凡植入内置物的应记明植入内置物的厂家、类型、数目1分，产品合格证、编号标识粘贴在手术记录中1分。

术后首次病程录:

内容符合规范(术中所见、病人回病房时一般情况生命体征观察、术后处理，术后病情告知，患方签字)。

有创操作应记录:

操作过程与操作者，如无扣3分。

非手术病人的知情同意记录:

(1)在入院后72小时内完成;

(2)内容符合规范(入院后病情、诊疗情况、并发症、防范措施)。

(3)诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化、特殊用药或出现严重的药物毒副反应等情况时，无知情同意记录。扣3分。

(三)麻醉科

1、麻醉术前访视记录:是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，鉴定标准。也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

2、麻醉同意书:是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

3、麻醉记录:是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

4、麻醉术后访视记录:是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(四)手术安全核查记录:

1、是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;

2、输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

3、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(五)手术清点记录:

1、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

2、手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(六)疑难病例讨论记录

是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(七)交(接)班记录

1、是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

3、交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(八)转科记录

1、是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

2、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

3、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(九)阶段小结

1、是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

2、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

3、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(十)抢救记录

1、是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3、记录抢救时间应当具体到分钟。

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(十一)会诊记录

1、是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

2、会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

3、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

6、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十二)术前讨论记录

1、是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)病危(重)通知书

1、是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

2、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况;

3、患方签名、医师签名并填写日期;

4、一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

(十四)死亡记录及死亡病例讨论记录

1、死亡:呼吸停止，心脏停跳(心电图为直线)无法恢复。

2、内容包括:入院日期、死亡时间具体到分、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。

3、死亡记录无死亡原因及时间扣1分。

4、死亡病例讨论记录:内容符合规范，在一周内完成。记录不规范扣1分，缺扣2分。

治疗合理性13分

1、内涵质量。查诊断、医嘱、病情观察。

(1)诊治过程合理，符合医疗原则和规范。

(2)诊疗检查合理，调整及时。如严重违反医疗原则和规范。5分

(3)药物使用合理。(符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理)严重违反用药原则及剂量规定扣5分。

2、扣分理由:

(1)应采取的治疗措施未到位又未说明原因者扣2分;

(2)诊疗检查若发现不必要的检查重复检查未说明原因，有一项扣1分;

(3)药物应用不合理扣3分，重要药物不记录扣2分，有记录但无剂量与用法扣1分;

(4)抗生素预防应用不符合规范扣2分;应用无剂量用法扣1分。

(5)应用抗生素前，若有样应采而不采者扣2分;

(6)手术方法发生错误扣3分。

(7)癌症病人的化疗记录不具体扣2分。

书写基本要求8分

1、发现一处刮、粘、涂扣2分，最多扣10分;

2、字迹潦草，10个以上字不能辨认扣2分;

3、病历排列凌乱扣0.5分，无页码标示扣0.5分;

4、医嘱不清洁整齐扣1分，药物无剂型0.5~1分;

5、病历有缺页，已作检查无报告单，不能说明原因则扣2分。

6、若在诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录等处有关键词涂改，扣10分。