医院管理效益审计调查与思考

公立医院作为社会公益性服务机构，肩负着人民群众对医疗需求重任。医院的服务水平、执行政策、自身发展情况如何，与提高人民群众的健康水平、增强人民群众的生活质量、促进社会和谐有着密切联系。当前，多数医院的药品收入占医院总收入的比例很高，以药养医是药品费用上涨的根源，加之虚定价、高回扣的推波助澜，使得药品费用居高不下。“医药贵、看病难”也就成为了社会焦点问题。因此，努力降低经营成本，不断提高经营效益和社会效益，减轻患者负担是医院最终发展方向。今年初，在市级卫生管理部门的组织下，我们按照《中华人民共和国审计法》第十九条的规定和卫生部《关于内部审计工作的规定》的要求，对我市某家国有医院的管理效益情况进行了审计调查。 　　一、审计立项 　　1、重要性。着眼于建立与社会主义市场经济相适应的卫生医疗体系，加强与人民群众切身利益息息相关的公共卫生机构的内部审计监督，社会各界广泛关注，是进一步完善社会保障体系、构造和谐社会的重要内容。 　　2、实效性。通过审计调查，反映医院在财务管理、医疗收费以及药品价格等方面存在的带普遍性、倾向性、苗头性问题，从体制、机制和制度上对群众“看病贵、看病难”等现象进行综合剖析，从宏观的角度提出审计建议，促进医院加强财务管理，规范收费行为，改善就医环境，推动医疗体制改革，切实减轻群众就医负担。 　　3、可行性。医院内部管理较为健全有效，所有会计信息均实现了电算化管理。医院按照审计组要求，向审计组提供了与审计相关的会计资料、文件及其他证明材料，并承诺对其真实性和完整性负责。 　　二、审计实施情况 　　我们围绕医院管理中存在的问题，促进院方加强管理，降低成本，提高效益，以解决群众“看病难、看病贵”这一目标，重点对药品价格管理情况、医院自身加价和收费情况进行调查审计，看药品和医疗器械的采购是否严格执行了招投标制度，物价部门药品价格定价是否合理。同时，选择医院采购数量和进销差价相对较大的药品样本，分别对其生产、经销、零售各环节的加价情况进行重点调查，对比分析选样药品在各个环节的具体加价差额及加价幅度，对加价较大的重点环节，分析解剖其加价差额的构成、药品生产至零售环节价格的背离程度，从定价机制、购销体制、采购制度等各方面分析造成药品价格居高不下的原因。采取分析复核法和符合性测试等方法，对医院的各项收入、支出、基金等方面进行重点检查。审查财务数据与审查门诊、住院收费台帐、药品台帐相结合，全面掌握医院财务收支及医疗收费情况。 　　三、审计发现的主要问题 　　审计结果表明，在医疗市场竞争日趋激烈的今天，医院为了生存和发展，不断增强经营意识，调整服务结构，改善服务态度，提高服务质量，降低服务成本，努力实现经济效益和社会效益的最大化。但是，通过审计我们仍然发现了一些不良情况： 　　（一）以药补医，低价药难进医院。目前医院的总收入中，药品收入占44％，财政拨款等收入占2．4％，在财政补贴严重不足的情况下，药品销售收入自然成为医院生存和发展的重要经济来源。多开药、开贵药实际上也就成了医药不分，“以药养医”的特殊经营机制与补偿机制的直接后果。据调查分析一种药品如果出厂价为1元至2元，售价10元就很正常，但生产企业通常只有10％毛利，医院最少要得20％左右利润，这是国家允许的部分，其余6元至7元的利润都被流通领域“吃掉了”。一般医药产品若不通过招标进医院，通常要经过以下环节：生产企业——一些买断总经销的大型批发企业——各大片区或者省级代理——地市级代理——医药批发公司销售商——医院——消费者。当药品从厂家到消费者手里时，药品价格已经严重地背离了其价值。 　　（二）部门越权定价，存在乱收费现象。据审计，从2000年至2004年，市卫生局给该医院下达收费文件11份，收费项目347个，审计抽查其中45个收费项目，总收费金额414.68万元；审计抽查2005年住院收费情况，发现一是无依据收取温馨病房陪护费、医护人员手套费、骨科清洁备皮等31.9万元；二是10个项目超标准收费48.81万元；三是抽查2005年20位住院病人，其中5位病人住院期间存在重复收费的问题。 　　（三）挤列成本，超范围支出。主要是该医院2005年支付三个单位协作费、协办费137.33万元；支付医院职工家庭有线电视视听费9.74万元；支付产科业务提成款28.19万元。 　　（四）收受药品回扣，支付非公益性捐赠、赞助支出。2005年该医院收医药公司药品赞助费399900元列“其他收入”；支付13个部门单位赞助费、协办费1198750元列“其他支出”。 　　（五）往来款结算不及时，挂账金额巨大并呈逐年上升趋势。2003至2005年，该院“应收医疗款”分别为2210.8万元、3371.26万元和3412.96万元，2004、2005年分别比上年增长了52.5%和1.24%；“其他应收款”三年分别为2250.74万元、2401.93万元和3543.13万元。两者均呈逐年上升趋势。 　　四、分析问题原因及审计建议 　　存在以上问题原因有多种，有现行体制、机制的因素，也有主观和客观原因，就审计情况，结合目前群众“看病贵，看病难”问题，作以下分析： 　　一是政府部门越权定价，导致医院违规收费，加重患者负担。一方面表现为有关部门违反规定制定收费项目；另一方面是在招标环节中，部分药品招标价格过高，药品价格浮动空间过大。近年来国家价格主管部门先后 17次出台降价措施，已经降低了1100多种药品的零售价格。连续多次的降价以及全面推进药品集中招标采购制度，使药品市场价格总水平已连续 4年出现负增长。但从调查药品供应情况看，少数药品同期市场零售价低于中标价（政府定价），如医院常用药5%250ML葡萄糖注射液，2004年和2005年中标价（医院进价）为1.7元/瓶，而同期市场零售为1.5元/瓶；9%250ML氯化纳注射液，2004年和2005年中标价（医院进价）为1.7元/瓶，而同期市场零售为1.5元/瓶，中标价（医院进价）均高于同期市场零售价。 　　二是医院未严格执行国家规定的收费政策，存在无依据收费、超标准收费、重复收费及收费项目记录不清、内容不详等方面的问题，同时在药品采购中收取供货商赞助费，未抵消药品售价，而是作为医院其他收入，加重了患者的负担。 　　三是国家对医疗投入不足，医院难以摆脱“以药养医”的“怪圈”。据审计，2003至2005年市财政拨款为420.95万元、534.85万元、522.85万元，分别仅占医疗收入的2.1%、2.4%、2%，在目前市场经济竞争激烈的情况下，医院要维持正常运作，保持竞争力，就必须投入越来越多的资金来进口先进设备，而先进设备的使用，自然要提高相关费用，这些费用最终还是转嫁在患者身上。药品环节中的虚高定价和利润空间客观上也导致了“以药养医”现象。 　　四是医疗保障体系不够完善，部分人缺乏健康投资观念。尽管国家出台了一系列医疗保障文件，如新型农村合作医疗，在一定程度上改善了农民患病就医、缺医少药的状况，但相当一部分城镇居民未能享受国家医保政策及相关医疗优惠政策，如无业人员、下岗职工、学生等，有的受自身经济条件的影响，没有购买医疗保险，在患有重病没有公费医疗又没有购买医疗保险的情况下，自然难以承受高昂的费用，也导致看病贵。 　　五是受单位自身利益驱动，在各利益主体之间的分配体制上存在弊端，导致负担转嫁。一方面是近年来受各种因素的影响，病毒发生变异，病情更加复杂，医疗事故、医疗纠纷也逐年增加，医院为防范医疗风险，减少医患纠纷，为查出病情、排除疑点、对症治疗，势必加大用药及检查的量度，从而导致患者普遍感觉“检查多、费用高”。另一方面，医院为提高竞争力，在收入分配方面向个人转移。据审计，2003年至2005年三年该医院人员经费为6985.72万元、7488.61万元和10069.81万元，占当年业务支出的34%、32.4%、38.4%，尤其是2005年人员经费比上年增长了34.47%，其中“其他工资”（奖金、超劳务提成等）4332.45万元，占当年人员经费支出的43%，远远超出该院同期业务收入增长比例（14.6%）。 　　六是监督部门监督检查不力，从2005年收费情况看，从1999年起，由医院申报收费项目，市卫生局直接批复、核定收费项目、收费标准300余项，该医院部分收费项目未执行国家文件规定，收费无依据或超标准等方面的问题未得到及时纠正。 　　针对上述分析结果，提出如下审计建议： 　　（一）加强收费管理，规范收费行为。医院必须严格执行国家的价格政策，必须按照规定的收费项目和收费标准取得收入，严禁收费无依据，收费超标准和重复收费现象，同时，要认真准确记录医疗服务费用，住院病人“一日清”单，要清楚地反映病人每天住院发生的每笔费用，让消费者明明白白消费。 　　（二）严格执行国家法律法规和财经制度，不得随意扩大成本开支范围和开支标准。在国家有关财务制度中，没有统一规定的支出范围和标准，可由医院自行确定，但必须报医院主管部门和财政部门备案。 　　（三）按预算和计划控制各项支出。医院支出要做到事先有计划、有预算，加强成本管理，杜绝支出的随意性和盲目性，以保证医院的资金得到合理运用，提高经济效益。 　　（四）加大应收款清收力度，进一步提高资金周转使用效率，降低资金损失。同时要积探索科学有效的利润分配制度，统筹兼顾国家、医院、职工三者利益，采取有效措施防止人员经费的过快增长。 　　（五）监督部门应加强对医院的监督检查，发现违规收费苗头，及时纠正，杜绝乱收费行为。同时应加强部门协作，严厉打击各种收受回扣行为，减少以药补医，尽快解决药品费用高、群众看病贵的问题。 　　五、审计启示 　　通过探索医院效益审计，主要有以下几点启示： 　　启示之一，灵活运用审计方法，合理利用审计资源。效益审计并不神秘，只要认真思考，灵活运用审计方法，可以与财务财政收支审计结合起来，也可以与预算执行审计结合起来，还可以与领导干部经济责任审计相结合。同时还可以充分利用审计资源，这样就可以收到事半功倍的效果。 　　启示之二，要找准效益审计的突破口，这是开展好效益审计的一个关键。针对医院效益审计的特殊性，我们首先对其医疗设备的使用效益进行了审计，以此为基础，逐步推进实施了全面性的综合效益审计。同时，从国家法律法规和规章、各种计划、定额标准、工作规范及种种技术经济指标等中选择出了一定的评价依据和标准，审慎地对被审计事项进行评价，然后从宏观上提出建议和意见，帮助政府进行宏观决策，这样才容易产生效果。 　　启示之三，要整合审计资源，促进人尽其才，才尽其用。效益审计是系统工程，综合性强，做好效益审计工作需要各领域的专业人员共同参与。因此，在开展效益审计时，一是可以成立效益审计协调领导小组，统筹协调各有关科室审计力量的安排，并通报效益审计工作进展情况，汇总审计成果，协调对审计发现问题的处理原则。二是组建临时性的课题组，承担效益审计的理论研究、探索审计技术方法，然后逐步推进。三是可以聘请外部专家予以支持。这不仅是当前开展效益审计的一条好路子，而且是弥补内审工程技术、法律、经济管理等专业人才不足的好办法。