[案情] 1985年7月31日上午10时30分许，患者金××(男，九岁)由其父陪同来龙去脉到××市铁西卫生院看病。据其父诉述：当日金××在上午十时左右有点头痛，不拉肚子。到医院后由孙×医师接诊。据孙×供述：当时小孩是以肚子痛为主诉来看病的，测量了体温为36℃，发现扁桃体红肿，然后检查到左下腹有压痛，便诊断为①扁桃体炎。②肠炎。因当时小孩无使。故未作大便检查。药方上开了下列药物： 1.庆大霉素 4支×3 加25%葡萄注射液20mⅠ×3 一日一次 静注 2.强力助长晶 5包 一日三次 口服 3.复方面军新诺明1.0×8(16片)0.3 一日三次 口服 在注射太大霉素(16万单位，加25%葡萄糖注射液20mⅠ静推)时，小孩有轻微抖动。注射后小孩由其父抱回离院约三米远的奶奶家，到那里后小孩全世界身抽搐、牙关紧咬。其父立即抱回卫生院，护士给他灌了一些糖水，发现小孩吐血、大小失便失禁。后被急送至市中心医院，抢救后不见好转，小防已出现错迷。体温达41.5℃，血压40/0mmHg. 于当日下午由救护车转送到市传染病院，中途小孩一度出其不意现呼吸表浅，经抢救好转。到传染病院后抢救无效，于8月1日上午10时35分死亡。 (一)市中心医院病历摘抄 1985年7月31日12时45分入院。主诉：腹泻1天，粘液便，腹软，发烧。来院时意识不清，口唇发绀，末指发凉。腹泻2次，1天，稀薄，粘液便。有里急后重及腹痛。体检：41.5℃，脉率164/分，血压40/mmHg.双肺音粗。休克貌，面灰暗，周身呈大理石花纹。初步诊断：中毒型痢疾(休克型和脑水肿型)。 抢救措施： 物理降温，吸氧、地塞米松、苯海拉明、安定、甘露醇、氨卡青霉素。 (二)市传染病院病历摘抄，患儿心进食西瓜为诱因，发烧1天，腹泻2次。在当地卫生院静推庆大霉素16万u加葡萄糖20mI，注射后约10分钟，患者出现寒颤、抽搐，呕吐3次，送中心医院时BP40/OmmHg，意识不清。抢救后转眼来我院。陷查时节体：全温39℃，深昏学状态，面色苍白，窝凹院入，压眶反射消失，光反应迟纯，血压90/70mmHg.初步诊断：争性细菌性痢疾;严重药物反应全并休克、脑水肿、胃出血中毒性痢疾待除外。治疗： ①抗菌、静点氨苄3.0g;②纠酸扩客、抗客、抗休克。入院后，患儿一直处于深昏迷神志不清，频繁抽搐。血压80/50～70/30mmHg波动，病情经抢救。呼吸三联针，心跳三联针，于85年8月1日上午八时口吐鲜血15Mi，心跳呼吸停止。最后诊断：①急性菌痢;②休克、脑水肿;③胃粘膜出血。 化验：血常规：红细胞450万形态正常，血红蛋白13.8g，血小板13万，白细胞10800，分叶83%，杆状2%，淋巴15%.出血时间： 1分，凝血时间：1分30秒。胃液潜血反尖：++++便培养痢疾菌：(一)化验：血钾5.1血钠144.6血氯102.7当量/毫升Ca+ 4.7mgCO2结合力64容积%. (三)市中心医院对金××的尸体进行了解剖，病理诊断： 1.结肠炎(轻度); 2.肺充血、水肿及轻度肺炎; 3.脑充血、水肿; 4.心肾浊肿、肝脂肪变及部分肝细胞坏死、肾集合管理型; 5.硬脑膜下腔积血约30ml. (四)铁西区卫生局技术鉴定： 临床诊断：中毒型痢疾。 死亡原因：中毒型痢疾所致休克、脑水肿(不能排除DIC)。 依据： ①金××发病后的临床表现、化验检查及病理解剖结果符合中毒性痢疾本身的发展、恶化。 ②脑、心、肾、肝、肺等重要脏器损害及化验结果不符合药物的过敏性反应及药物毒性作用。 ③用药后隔数十分钟出现的寒颤、高热，并非药物引起的热源反应。 (五)中国医科大学法医系作了复核鉴定： 病理学诊断： ①急性滤泡性结肠炎; ②脑水肿、脑出血(多发小点状); ③肺多发、散在微小出血性梗死、血管炎、间质性肺炎、肺水肿; ④肝细胞变性、点灶状坏死; ⑤脾中央动脉、肾入球动脉透明变性; ⑥扁桃腺炎; ⑦心外膜、气管、食管、胃外膜出血。 [处理经过] 动物试验：取七只大白鼠。体重在161-444克之间，分四组：第一组1只，尾静脉注入25%葡萄糖2.0ml;作对照;第二组1只，按金×× 体重比的庆大霉素量注射庆大霉素(经葡萄糖稀释)，总量为2ml;第三组按第二组的10倍量注射2只大白鼠;第四组四只，两只按第二组的20倍量，两只按第二进制组的30倍量注射庆大霉素。实验结果;一、二组注射后无异常反应;第三组注射后出现躁动、呼吸困难、死亡。存活动物经4小时后用断髓方式处死。尸检所见：除1、2组2只动物外，都可见心外膜下出血，。肺表面不同程度出血和内脏器官淤血等改变，组织切片检查(HE染色)。用药组肺脏都有不同程度的相似的改变;①肺内小动脉、静脉极度(麻痹性)扩张、充血、淤血、淤滞。血管内有均质物沉积，尤以被膜下微血管内均质栓为重。②有的肺胸膜均质透明变。③肺组织有楔形变色区。(mallory染色)胸膜下或肺实质内均可见染成紫红色的均物质充塞于微血管，极度扩张的小静脉内，充满RBC，颜色由黄到红不等。 鉴定结论： 1.本案病儿生前患有中毒性菌痢(急性滤泡性肠炎、脑水肿)，并可检见脾中央动脉、肾小球入球小动脉透明变性，心、气管、胃、食管外膜少量出血。 2.中毒性菌痢可以引起急死。但本例肺内病变，尤其是多发出血性梗死改变，有与动物实验结果相符合所见，因此，与患者临床用药不当有关。即在中毒性菌痢条件下，由于用药不当(药量偏大，给药途径不适)，导致急性肺循环障碍，细小动脉微血栓形成，微栓塞，多发微小肺出血性梗死，终于因脑、、肺、心功能停止而死亡。依据： (一)死者金××组织切片 心：内膜光滑。心肌纤维多数结构正常，局部有断裂。心肌间质无明显炎症反应，未见出血。间质血管未见异常。心外膜脂肪组织未见增多，外膜层中为灶性出血。 肺：肺包膜光滑。肺泡间质增厚，有淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。毛细胞血管扩张充血。肺组织中见多个灶性出血区。部分肺泡腔中有均质状红染物。支气管上皮有脱落，有的支气管腔中见大量红细胞。小血管腔中有大量红细胞聚集成团，有的小血管腔中有红染索染物，呈网状分布，中间有红细胞。有的血管壁内膜脱落。在出血区肌泡壁结构紊乱。细胞核染色变淡，有的核溶解消失。 肝：包膜光滑无增厚。肝小叶结构正常，中央静脉扩张，肝细胞过结构疏松，部分肝细胞核消失。多数肝细胞浆中出现红染颗粒 及空泡。汇管区结缔组织无增生，有少数淋巴细胞分布。 脾：包膜光没无增厚。实质中红髓扩张，白髓缩小。有的脾中央动脉壁增厚，并有透明样变，脾窦扩张淤血。 胃：粘膜有脱落，其他各层结构未见异常。 食管：粘膜层有未角化的复层鳞状上皮覆盖。固有膜层血管扩张充血。粘膜下层食管脾结构不清，核染色变淡。肌层为骨骼肌，排列较紊乱。切片中外膜缺如。 胰：自溶现象明显，未见出血及炎症细胞浸润。 小肠：上皮有脱落，固有膜层淋巴组织无明显增生。粘膜下层、肌层及外膜未见异常。 结肠：粘膜层上皮及腺上皮细胞有脱落。固有膜层有炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，还有量浆细胞及单核细胞。固有膜层有的淋巴滤泡增大，淋巴细胞增生。粘膜下层有少量淋巴细胞分布。肌层及外膜未见异常。 肾：包膜光滑。多数肾小球结构正常，部分肾小球囊腔扩张。近曲小管上皮细胞浊肿。部分细胞核溶解消失。有的集合管用髓袢腔中有均质状或颗粒红染物。 肾上腺：被膜组织中有少量红细胞分布于血管外。皮质各带排列列异常。细胞浆呈脱脂现象。髓质血管扩张淤血，皮髓质中未见出血。 扁桃体：鳞状上皮结构无异常。血管扩张充血，淋巴组织增生，生发中心扩大，其中有中性白细胞及单核细胞分布。 胸腺：小叶结构正常。血管扩张充血。皮质中含有大量淋巴细胞和上皮性网状细胞，髓质中可见胸腺小体。 脑：蛛网膜未见增厚，蛛网膜下腔血管扩张充血。周围见散在的少量红细胞。脑组织结构疏松，脑细胞及血管周围间隙增宽，部分间隙中有淡红色丝状红染物。部分神经细胞肿胀，少数神经细胞核溶解消失侈数小血管内红细胞集成团。有的小血管腔中见网状或条状红染物。部分神经细胞肿胀，少数神经细胞核溶解消失。多数小血管内红细胞粘集成团。有的小血管腔中见网状或条状红染物，中间有红细胞和白细胞。少数血管周有渗出性出血。 主要组织学所见的病理诊断： 1.肺：多发灶性出血，出血区有坏死灶改变。小血管内有血栓形成，肺淤血、水肿、间质炎。 2.脑水肿，有渗出出血，个别小血管内有血栓形成。 3，肝细胞肿浊肿，轻度脂肪变。 4.结肠炎(轻度)。 5.脾中央动脉透明变性。 6.急性扁桃体炎。 7.肾小管变性，集合管中有蛋白管型。 8.心外膜有灶性出血。 (二)送检动物实验(大鼠)组织切片主要所见： 1.肺多发灶性出血，出血区有梗死的早期改变，小血管内血栓形成，肺充血水肿。 2.脑水肿，局部灶性出血。 3.肝淤血，细胞浊肿，有的肝细胞有坏死早期改变。 4.肾小管浊肿，集合管及肾小管腔中有颗粒管型。 [评析] (一)关于死因。1.根据案情及病历记载，金××当天十时左右有点不舒服，去卫生院看病。据孙×后来补写的病历及供述中记载，金××因肚子痛来看病，体温36℃，扁桃体红肿，左下腹有压痛，神志清。在注射了16万单位庆大霉素后约10分钟左右就出现全身抽搐、牙关紧咬，马上出现吐血、大小便失禁，急送到市中心医院时已昏迷，高热达41.5℃。血压降到40/0mmHg，口唇发绀，双肺音粗，一度出现呼吸表浅。从注射前的轻微症状，36℃的体温发展到注射后的抽搐、昏迷、高热等危重状态，时间极短，注射后约10分钟就迅速出现，1个小时内已达丰当危重的程度，从这一过程可以看出发病与注射在时间上的关系，而且这一发展过程之迅猛难以用中毒性痢疾来解释。 2.根据临床病历记载，金××在注射庆大地霉素10分钟左右出现了口唇发绀，以后呼吸一度表浅，后来出现呼吸暂停，说明起病后出现了呼吸衰竭。注射庆大霉素后首先出现抽搐。后虽经安定等治疗，效果不佳，并且抽搐遍及全身，次数频繁。这些表现与目前所记载的庆大霉素的急性毒性作用相符：即抑制呼吸，并对神经肌接头有阻滞作用及引起全身肌肉痉挛与抽搐。中毒痢疾虽然也能引起高热、嗜睡昏迷、惊劂及呼吸衰竭，但不论是休克型、脑型还是混合型，都有一个感染性休克或脑水肿的发展过程，而不是以突然全身抽搐为起病表现。 3.根据文献记载，使用大剂量庆大霉素可以引起低血钙。庆大工业霉素等氨糖类抗菌素能竞争抑制钙离子与生物膜结合，而活体研究结果也表明确，氨基粮类抗菌素的急性毒性作用可被氯化钙减轻。本案中病历记载金××起病后血钙值只有4.7毫克，大大低于正常值9-11毫克100毫升血清。这一现象难以用细菌性痢疾所致来解释。而钙离子的生理功能包括降低神经肌肉的兴奋性，降低毛细胞血管壁及细胞膜的通透性，也是血液凝固过程中的必需物质，因此低血钙能导致许多生理功能的紊乱，最明显的表现就是全身抽搐。这与本案中金××的表现也相符。 4.由于庆大霉素在临床上多用肌注或静脉滴注，大剂量静脉推注未见过报导，因而也缺少这种用法引起毒性反应的病理资料。中国医科大学为此而进行的动物实验对病理诊断也有一定的参考价值。尽管因为种属差异及健康状态差异等原因，使人和动物的致死剂量有所不同，但仍能说明大剂量静推庆大霉素可以引死亡，死前的症状和死后病理改变与金××的表现有许多相同之处。尤其肺部的改变，如出血坏死，小血管血压计栓，在金××尸体上及实验大鼠上都能见到。这些改变也难以用中毒性痢疾来解释。 5.根据组织学检查所见，金××的结肠有炎症反应，但病变较轻，不符合典型的细菌性痢疾的病理改变。结合死者肺部的间质炎，扁桃体炎等病变，说明金××体内有过感染，这种感染虽未达到致命的程度，但能使身体处于应激状态，对外来侵袭的抵抗力减弱。按切片所见，肠道炎细胞浸润以淋巴细胞为主，血象白细胞计数不高，分类中性白细胞不多等原因，故可能为肠道病毒感染，但未能做到病原学检查予以证实。 根据以上分析，我们认为金××的死亡是体内有感染的基础上，由于大剂量静脉推注庆大霉素引起一系列急性毒性作用，导致呼吸循环衰竭而死亡。 (二)关于医生的责任。根据案性记载，金××当时就诊时症状轻微，体温36℃，经治医生诊断为：1.扁桃体炎，2.肠炎。这种情况一般不必使用药典规定的最大剂量的庆大霉素。医生用药应以国家药典为根据，在77年版国家药典上，庆大霉素的小孩剂量为3000～5000单位/公斤/日，分2～4次给药，那么最多每次只能给2.500单位/公斤，按金××25公斤体重计算，一次给的最大允许剂量为62500单位，而此案中用量为一次用16万单位。是药典规定的允许剂量的两倍多。从其他规范性的书籍中也未查见如此大剂量的用法。至于用药品途径，77年版国家药典规定为静滴或肌注，其他一些规范性书籍上也未提到静脉推注。在84年版《国家基本药物》上，明确规定：“由于本品对神经肌接头有阻滞作用，故不宜静脉推注或大剂量快速静滴，以防呼吸抑制的发生。”考虑到临床用药与书本规定可能存在出入，我们走访了上海的一些医院的临床医生，他们也认为庆大霉素不能静脉搏推注。所以我们认为此案中，庆大霉素使用剂量过大，用药途径也是不当的。 结论 根据送检材料，我们认为金××的死亡符合在身体已有一定感染的基础上，由于庆大霉素使用不当(剂量过大，用药品途径不当)而产生了解急性毒性作用，导致呼吸循环衰竭而死亡。 |
