医疗事故赔偿行政调解书格式范本

 申请人(患方)：

　　患者姓名 性别： 年龄： 职业：

　　住 址： 联系电话：

　　参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

　　参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

　　申请人(医疗机构)：

　　名称： 地 址：

　　法定代表人(主要负责人)姓 名： 职 务：

　　联系电话：

　　参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

　　参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

　　争议事由：

　　患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。

　　双方提供的材料：

　　我局根据双方当事人的申请，指定调解人员***于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

　　医疗费：

　　误工费：

　　住院伙食补助费：

　　陪住费：

　　残疾生活补助费：

　　残疾用具费：

　　丧葬费：

　　被扶养人生活费：

　　交通费：

　　住宿费：

　　精神损害抚恤金：

　　小计：

　　责任程度：

　　小计 ×责任程度 %= (元)

　　医疗事故赔偿合计 (大写)

　　患 方 签 字 ：

　　医疗机构代表签字：

　　上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

　　调解人员：

　　卫生局(章)

　　年 月 日