各位专家:
陈某的妻子、儿子就陈某死亡申请医疗事故鉴定,我作为汉中某医院的代理人参加鉴定会,现在陈述以下代理意见,供专家参考:
一、陈某救治经过
患者陈某，男，25岁。2004年8月16日20时以“刀砍伤全身多处流血１小时”之主诉就诊。入院时陪人代诉患者于１小时前被人用刀砍伤身体多处，未采取任何救治措施，其朋友和警察发现后送入我院。查体：P101次/分，R23次/分，BP75/50mmHg。神志尚清，精神极差，烦躁，急性痛苦病容，面色苍白，四肢湿冷，睑结膜苍白，口唇色淡，心肺无异常，腹部无压痛，肝脾肋下未触及。右肘关节前外侧有一长10余厘米斜形裂口，肌肉外翻，深达骨膜，创缘尚整齐，有活动性出血。右国窝部有一长10余厘米横形裂口，探查很深，部分肌肉断裂，有活动性出血。右肘部背外侧有一长约8厘米裂口，部分肌肉断裂，渗血明显。双侧桡动脉及左足背动脉搏动细弱，右足背动脉搏动触摸不清。初步诊断：失血性休克，全身多处软组织裂伤。立即用纱布填塞伤口，强力加压包扎止血，林格氏液500毫升、5％葡萄糖生理盐水500毫升内加维生素C3.0，止血敏3.0双路输液。向患者朋友口头告诉病危。急诊科医护人员全程护送转入骨科。骨科查体：神志尚清楚，面色苍白，四肢湿冷，烦燥不安，衣裤已被血液浸湿，双上肢肘后伤口及右国窝伤口已加压包扎，活动性出血已停止，血压 0/0，心音弱，脉搏触摸不清。胸部及腹部未见异常。值班医生和总值班立即组织抢救，采取扩容，保暖，吸氧、心电监护等抢救措施。20时25分为建立多路快速补液通道和输血前采血需要,在周围末稍血管穿刺困难的情况下，先后行颈静脉穿刺及左下肢大隐静脉切开，发现已无鲜血自动流出，患者已出现神志恍惚。 20时40分患者出现呼吸困难、昏迷。20时45分患者心跳、呼吸停止，立即进行心肺复苏。复苏无效于21时30分宣告死亡。
二、救治过程符合诊疗常规，患者死亡是就诊过迟，失血性休克发展的必然结果。
患者系身体多处刀砍伤，特别是国窝部血管丰富，外伤后出血量很大。患者就诊距受伤达１个小时，入院时已是失血性休克。失血性休克的主要治疗措施是补充血容量和止血。从患者20时入院至心跳停止，45分钟内补液2000毫升，局部采取了加压包扎、纱布填塞的止血措施。这些处理措施是正确的，符合失血性休克的治疗常规。患者的死亡是由于就诊过迟，失血性休克进行性发展不可逆转，难以纠正所致。
申请人称没有采取止血措施不是事实。患者入院后迅速进行局部伤口填塞、强力绷带加压包扎就是一种止血措施。
没有输血是客观原因造成的。输血需要采血、做交叉配血试验检查，必须有一个时间过程。不是说输血就可以立即输血的。20时20分开出输血单，采血后做完各项检查，刚配好血800毫升血，病人就已经心跳、呼吸停止，客观上没有足够的准备时间，不是医院不给其输血。
申请人称没有缝合血管是对医学急救知识的不了解。创伤的救治原则是先纠正休克、抢救生命，其次才是清创缝合等局部处理。患者陈某当时已出现休克，应先纠正休克，维持有效的生命体征。在生命体征平稳后方可进入手术室在麻醉状态下行手术探查及进一步处理。如果在患者生命体征极不平稳的情况下进行手术探查，会加剧休克，导致更多的出血，加速病情恶化。
申请人称对陈某某的伤情误诊为软组织裂口伤，是对软组织这一概念的理解错误。软组织是相对于骨骼这一硬组织而言的概念，除骨骼以外的组织都可称为软组织。软组织的裂伤包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、血管、神经、肌腱等组织的损伤。在没有进行手术探查的情况下，诊断为软组织裂伤没有错误。
综上所述，患者死亡原因系重度失血性休克致循环呼吸衰竭所致，医院实施的抢救措施符合诊疗常规。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三项规定，我们认为陈某某的死亡不属于医疗事故。请求专家公正鉴定。
陕西兴振业律师事务所律师文伟
二〇〇五年一月十一日
左尺桡骨骨折内固定术后愈合欠佳医学会鉴定代理词
各位专家:
患者毛某与汉中某医院共同申请医疗事故鉴定一案，我们作为医院的代理人,现在陈述如下意见：
一、患者的诊治经过
患者毛某于2002年4月19日因被人用锄头打伤左前臂和左小腿来我院就诊，X线片报告左尺桡骨中段骨折，远端向尺掌侧移位，门诊收入骨科住院。 2002年4月25日实施左尺桡骨骨折切开复位钢板内固定手术，术后患肢石膏托外固定。术后第二天拍片报告骨折断端对位对线良好。2002年5月6日缝线折除，伤口一期愈合。患者因经济困难在伤口拆线时即要求出院。2002年5月9日患肢在石膏托外固定保护下患者出院。出院时嘱其出院后继续续石膏托外固定，定期门诊复查，1月后根据拍片复查骨折愈合情况决定取石膏托外固定。患者出院3个月后才来院复查，石膏不知何时已自行拆除，拍片发现内固定的钢板断裂，尺骨断端未愈，但对位对线良好，当即用前臂夹板外固定并嘱其定期复查，观察骨折断端愈合情况。此后患者一直未来复查。出院一年后的2003年6月 24日，患者才第2次来院复查，小夹板已经去除，拍片发现尺骨未愈合，断端已成角移位，骨折断端硬化，固定尺骨的钢板断裂。诊断为尺骨骨不连，需再次手术治疗。因钢板断裂原因复杂，考虑到患者经济困难，为使患者得到及时治疗，在未明确责任的情况下，2003年7月4日经双方协商达成了由我院垫资做第2次手术的协议。2003年7月7日患者第2次住院。2003年7月11日实施左尺骨骨不连切开复位、断端植骨外固定架固定术、左尺桡骨钢板取除术。术后及出院时拍片见左尺骨中段骨折外固定架位置好，断端略有成角，但在功能复位范围内，不影响其功能。2003年8月26患者要求挂床回家继续观察，我院同意并嘱其及时来院复查。此后患者于2003年9月8日、9月17日、10月30日来院复查。10月30日拍片见尺骨已骨性愈合，内固定如常，因针孔难以保持卫生，针道发生渗液等原因，给以去除外固定架，前臂用夹板外固定保护。嘱其不可负重，待骨折愈合坚固后，方可负重活动。2003年11月4日患者出院。出院时再次嘱其继续用夹板固定保护，3个月内注意保护患肢，若有异常及时来院复查。2003年12月16日患者来院复查，夹板已擅自去除，X线片提示左尺骨再次骨折，但对位对线尚可，考虑患者极不配合，同一部位多次骨折，即用管型石膏外固定。 月后复查骨折已愈合。目前患者提出腕关节活动部分受限。
二、我院为患者的诊治符合诊疗规范
患者第一次内固定手术后，骨折断端对位对线良好，说明手术是成功的。出院后一年发现尺骨骨不连，我院为其实施了第2次手术,术后拍片左尺骨中段骨折外固定架位置好，断端略有成角，但在功能复位范围内，并不影响其功能。从腕关节的解剖生理和运动学方面分析，腕关节主要由桡腕关节、腕骨中间关节和下尺桡关节构成，尺骨成角愈合对腕关节功能影响小。患者系正常成年人，具有完全民事行为能力，但却不遵医嘱，不配合治疗，私自多次去除外固定，导致术后两次骨折。最后一次骨折后，为防止患者再次去除外固定，迫不得已为其打上了管状石膏，使患者难以去除，可见医生的用心良苦。目前患者左腕关节活动部分受限是由于其不遵医嘱，不配合治疗，多次骨折，使治疗难度增加而发生的难以避免的骨折并发症。
综上所述，我院在为患者的诊疗过程中，医护人员已尽了最大的努力，使患者多次骨折最终愈合，恢复了前臂大部分功能，将患肢多次骨折的不良后果降低到了最小。我院的诊治符合诊疗规范，不应属于医疗事故，请专家公正鉴定。
陕西兴振业律师事务所律师文伟
二〇〇五年一月二十三日
