医疗事故技术鉴定的书面陈述

医疗事故技术鉴定的书面陈述

　　陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　医疗机构：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　****年*月*日，陈述人到****医院(医疗机构名称)处就诊，因……(写明事实经过及认为构成医疗事故的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

陈述人：***

**年**月**日

附：证据材料一部。