医疗事件医学法律分析报告书

                                      君评字（2007）第197号

委托人:王毛头

当事医院：上海市某三甲医院

评估材料依据：患方关于医疗事件的陈述和病历资料

案件争议焦点（评估事项）：

1、                   医疗机构的用药及未及时进行监测的行为是否存在过错，存在哪些方面的过错。

2、                   CT未及时通知家属及未告知进行尸体解剖的是否存在过错。

患者医疗情况说明：

患儿，女，胎前检查指标正常，2006.12.18（孕39周半）在上海某三甲医院行剖宫术分娩出生，体重：4800g, 身长：56cm, Apgar评分为9分。剖宫术中见胎膜无早破，羊水清，脐带无饶颈。转入产房后查体：足月儿貌，面色轻度紫绀，卤平，咽喉部闻及喘鸣音，双肺呼吸音清，未及明显罗音，RR：60次/分，HR：120次/分，律齐，腹平软，四肢活动好。患儿因轻度紫绀和喉喘鸣音被送往上海某儿童医院治疗。

上海市某儿童医院急诊科予面罩吸氧（3L/min），患儿已面色红润，行喉镜检查未见异常；急诊胸片示：新生儿肺炎伴轻度气肿，病历记录各项检查均属正常。初步诊断为新生儿肺炎。

住院经过：患儿人院后12.18日予凯福隆针抗感染治疗。12.19日头罩吸氧下（3L/min），自主呼吸平稳，SPO2维持93%左右，四肢活动反应好。12.20日改鼻导管吸氧，因血象、体温升高（12.19.12pm体温升高39℃一次），加用力坦针联合抗感染。12.21日上午查房发现患儿下肢肌张力偏高，偶有小抖动。急诊行头颅CT检查示：新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)合并脑室、蛛网膜下腔少量出血，予禁食、鲁米钠针止痉、甘露醇针脱水治疗。12.22日体温正常，自主呼吸平稳，四肢肌张力正常。12.23.8AM患儿生命体征平稳，肌张力偏低，停用鲁米钠针，继续静脉补液、甘露醇针脱水、抗感染治疗。12.24日（星期四）患儿生命体征平稳，四肢肌张力恢复正常。12.25下午4PM30Min院方突然通知病情加重恶化，并行心肺复苏术后送至PICU抢救。

患儿于12.25.9AM45Min行头颅CT检查示：HIE及蛛网膜下腔出血，较前加重。12AM患儿一般生命体征可，四肢肌张力不高，予甘露醇针加量降颅压，鲁米钠镇静。1PAM患儿体温偏底，伴呻吟，反应差；全身皮肤可见花斑纹，四肢末梢循环差；呼吸表浅，HR：120次/分，律齐。查血气示严重代谢性酸中毒：PH：7.07; PO2:82.8 mmHg; PCO2:45mmHg; BE:-17.1mmol/L; HCO3:13.2mmol/L。予温箱保温，头罩吸氧，纠酸扩容对症治疗。2PM患儿SPO2在头罩吸氧下维持85%-95%左右，HR：110-120次/分，呼吸表浅不规则，四肢末梢循环差，肌张力低，考虑脑水肿加重，临时加用甘露醇针一次（15ml iV st）。3PM5Min患儿呼吸表浅不规则，伴停顿。SPO2下降至75%左右，急行气管插管，并反复肾上腺素针气管内、静脉、心内注射心肺复苏后转入ICU抢救，转入ICU后患儿很快进入呼吸、循环、肾功能衰竭及严重内环境紊乱终末阶段，依靠大剂量血管活性药物维持，于12.27.2AM死亡。

医疗机构药物治疗方案：

12.18 抗感染：凯福隆 240mg+5%GS 10ml/ivgtt Bid

             10%GS 170ml/ ivgtt st

12.19 糖水 10ml×3; 牛奶 10ml×8 ；床边吸氧

             10%GS 250ml/ ivgtt st

12.20 力坦 240mg+5%GS 10ml/ivgtt Bid

      6%AA 40ml+10%GS 240ml+10%NaCl 7ml/ivgtt st

12．21 甘露醇 12ml iv q12h  禁食

6%AA 40ml+10%GS 200ml+25%GS 40+10%NaCl 7ml+10% KCL 5ml/ivgtt st

12.22   鲁米钠 10mg im q12h  12.23(DOC)

6%AA 100ml+10%GS 125ml+25%GS 50ml+10%NaCl 6ml+10% KCL 3ml/ivgtt st

12.23  6%AA 120ml+10%GS 100ml+25%GS 100ml+10%NaCl 6.5ml+10% KCL 3.5ml/ivgtt st

12.24  糖水 10ml×3; 牛奶 15ml×8

6%AA 120ml+10%GS 100ml+25%GS 80ml+10%NaCl 6ml+10% KCL 3ml/ivgtt st

12.25 12N鲁米钠 10mg im q12h

6%AA 100ml+10%GS 160ml+25%GS 85ml+10%NaCl 6.5ml+10% KCL 3.5ml/ivgtt st

儿科专家评析意见：

一、医疗行为存在不足

1、长期、大量违规使用甘露醇导致患儿死亡

新生儿脑水肿处理，一般首选速尿和白蛋白脱水治疗，不宜选用甘露醇行脱水治疗。

（1）甘露醇属渗透性利尿剂，新生儿脑血管发育较差、较脆，应用甘露醇易导致脑血容量突然增加，脑水肿加重，颅内出血；

（2）甘露醇的肾脏毒性大，极易引起肾功能衰竭，内环境紊乱；

（3）甘露醇可致循环血容量增加，心脏前后负荷增加，易引起心衰；

（4）严重脑水肿必须使用甘露醇时应当慎用。只能短期小剂量应用（不超过3－5次），同时监测肾功能和电解质。本案，患儿连续5天10次应用甘露醇，未监测肾功能和电解质，存在失误；特别是在25号出现严重的肾功能衰竭和内环境紊乱的情况下，如果及时监测肾功能和电解质，可能不会出现死亡的结果。

（5）21号患儿头颅CT提示脑室内和蛛网膜下腔出血，在此情形甘露醇属于禁忌使用，医院继续使用的行为存在失误。

2、违反补钾医疗原则，在使用甘露醇基础上未及时监测血气电解质

患儿在住院期间持续补钾，医疗机构没有进行血钾离子浓度监测，也未行心电图检查。患儿25号第一次行血气分析，PH值为7.07，BE：－17.1mmol/L，此时患儿机体已处于代谢性酸中毒状态。

患儿12.25日病情发生变化，根据病历描述的体格检查和临床表现，患儿呈感染性休克表现，医疗机构没有进行血培养监测，存在失误。

二、病史存在篡改伪造行为

（1） 21号和25号1pmH主任查房签字笔迹与25号5pm查房笔迹明显不同。

(2)  20号7Am与21号8Am病程记录明显有添加痕迹，而且记录不完整，前后矛盾。

（3） 25号10Am病情出现变化时，病史中无任何记录。

（4）25号5Pm通知家属病情危重，而病历记录为3:30Pm与事实存在出入。

三、延误急性肾功能衰竭治疗

12.25号转入ICU后尿量为0ml，在此期间未行任何肾脏支持治疗，没有肾功能检查，且使用可加重肾功能损害的FDP药物（瑞安吉），肾功能不全是FDP药物应用的禁忌症。

四、护理方面医院存在不足

I级护理要求：密切观察特殊药物的治疗效果及反应;T、P、Bp、R一般4次/日；按医嘱协助患者进行床上活动或作被动活动；每15～30分种巡视一次；病情危重者，可派专人24小时特别护理。本案，患儿属于I级护理，从病历上看每天只有一次护理记录，且19号没有护理记录，显然存在护理方面的不足。

医疗律师评析意见：

1．患儿12.25.9AM.45min行头颅CT检查，未向家属告知。而且头颅CT检查结果未及时告知家属；患儿21号和25号行头颅CT检查、25号行气管插管治疗未征求家属意见，属于侵犯知情同意权的行为。

2．患儿病情加重后长达8小时未通知家属，且医疗机构未出具任何的病危通知单，存在失误。

3. 医疗机构违规使用药物存在过错，与死亡原因之间存在因果关系。

4. 患儿死亡后，医疗机构未及时地告知患者家属需要在48小时进行尸体解剖，导致患儿被医疗机构火化，使患者家属丧失了查明死亡原因的权利，对患儿的死亡原因应当负全部责任。

结论意见：

      综上所述，医疗机构的医疗行为存在明显的不足，没有进行尸体解剖又是由于医疗机构没有履行自己的告知义务，应当承担全部的责任。

                                                            君悦医学法律援助中心

                                                               2007年5月12日