论医疗责任保险

　　一、医疗责任保险在医疗纠纷解决中的应用价值

　　1、缓解医患矛盾，避免矛盾的尖锐，使纠纷及时得以解决

　　在医疗纠纷中医患双方矛盾比较尖锐，利益冲突十分严重，双方很难理智冷静地解决纠纷和矛盾，在缺乏风险分散机制和赔偿保障的情况下，很可能导致矛盾的激化。但是，随着医疗责任保险的介入，医患之间的矛盾很大程度上可以得到缓解。

　　由于医疗责任保险转移了医疗机构的赔偿风险，也保障了作为第三人的患者的损害赔偿权，从而使医患双方在利益方面的冲突大为缓解，更能理智的平衡各方利益需求并达成合理的纠纷解决方案，使医疗纠纷及时解决。同时，由于保险公司相比处于更为客观的地位，其观点和鉴定结论容易为患者所接受，大部分纠纷能够通过非诉讼的方式予以解决，从而有效地缓和了医患关系，避免了患者及其家属采取更过激的行动，减少了社会矛盾，切实保障了社会稳定。

　　2、降低医疗机构的赔偿压力，保障患者的求偿权

　　随着医院规模的扩大、医疗技术的进步以及人们权利意识的高涨，医疗纠纷开始成为一个社会性的问题，沉重的索赔使得医院陷入无休止的诉讼和赔偿之中。尤其是现代法律倾向于对作为弱势群体的患者的保护，举证责任的倒置、损害赔偿范围的扩大和赔偿数额增加，致使侵权责任在医疗领域中迅速扩张，医疗诉讼也随之高涨，这也使得一些医院在沉重的赔偿负担下举步维艰、寸步难行。但是，如果医院购买了医疗责任保险，则可以将赔偿风险转移到保险公司，由保险公司承担其损害赔偿责任。可见，医疗责任保险具有分散责任的功效，即将集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

　　同时，医疗责任保险通过赋予第三人(患者)对保险公司的直接请求权可以在一定程度上缓解患者在请求赔偿方面的障碍。只要医院的医疗侵害行为符合保险合同约定的保险事故，保险人就应该向患者支付损害赔偿金。而且，医疗责任保险实际上增强了医院的赔偿能力。因为，在一般情况下，保险公司的赔偿能力肯定要比医院强得多，作为资金雄厚的金融企业，保险公司不太可能出现支付不能的现象。可见，责任保险的存在降低了患者获取损害赔偿的成本，增加了患者获得损害赔偿的可能性。

　　3、减轻了医院在纠纷解决尤其是诉讼中的压力

　　由于医院所承担的责任直接关系到保险公司将要承担的保险责任，保险公司对医院承担的责任不会漠不关心。一旦有患者对医院提出索赔，保险公司依照责任保险单约定的抗辩与和解的控制条款，必将积极参加对患者的索赔的抗辩，从而使得医院在举证、抗辩和赔偿方面的压力大为减轻[1]。同时，保险人参与诉讼，也分担了索赔抗辩的诉讼费用。可见，医疗责任保险的存在很大程度上减轻了医院在纠纷解决过程中尤其是通过诉讼解决纠纷过程中的压力和成本，从而有利于保护医院的利益。

　　4、使医院从医疗纠纷中解脱出来

　　现代责任保险的发展，已经将抗辩第三人的索赔之责任交给了责任保险人，而使其负有为被保险人的利益进行索赔抗辩的义务。受害人提出的索赔若有一项属于保险责任范围，保险人必须承担抗辩的义务。在此体制下，被保险人在抗辩第三人的索赔方面，享受到了免受诉讼拖累的利益。而且，愈来愈多的立法对受害人直接起诉责任保险人的权利予以充分肯定，例如汽车责任保险的第三人对保险人的直接请求权，这又使得致人损害而负有责任的被保险人几乎置身于索赔诉讼之外[2]。如果同样赋予作为受害人的患者对保险人的直接请求权，则一旦发生保险合同所规定的保险事故，患者即可以向保险公司提出理赔请求。患者对保险公司所享有的直接请求权，一方面可以真正发挥医疗责任保险保护第三人(患者)的功能;另一方面也使得作为被保险人的医院置身于医疗赔偿诉讼之外而专注于自身的业务，实现医院和医务人员从繁杂的纠纷处理中解脱出来，由患者直接与保险公司交涉，从而使医院和医生将全部精力投入到提高管理和业务水平、医疗质量上去。

　　5、预防和减少医疗纠纷的发生

　　责任保险在一定程度上具有预防保险事故发生之作用。根据“大数法则”投保人保险费的多少直接取决于医疗纠纷的多少和责任赔偿金额的高低。保险人可以根据被保险人的保险事故记录来厘定保险费率。为减轻保险费，投保医院必然采取措施设法减少医疗事故的发生。同时，就保险人而言，保险事故赔付金额的多少，直接影响其经济效益。因此，为了避免保险事故的发生，保险公司也必然会督促投保医院加强内部管理，防范医疗事故的发生，甚至是直接参与医院的管理，对医院管理中存在的问题提出建设性的意见。

　　二、制约医疗责任保险纠纷解决功能发挥的因素

　　医疗责任保险对于防范和解决医疗纠纷具有十分重要的价值，但由于各种因素的影响，医疗责任保险的纠纷解决功能并没有充分得到发挥。实践中，投保医院普遍对医疗责任保险的纠纷处理能力表示不满，从而严重影响了医院投保的积极性。综合各方面因素，其主要原因包括：

　　1、保险公司不具备纠纷解决能力，无法介入医疗纠纷的解决，使医疗责任保险的风险转移效果不明显，纠纷解决能力低

　　医疗机构购买医疗责任保险目的除了期望转嫁经济赔偿责任的之外，另外一个非常重要的目的是希望将大量医疗纠纷处理事务转移给保险公司，从而使医院从无止尽的医疗纠纷中摆脱出来，使医院有更多的精力投入到日常经营管理、医疗业务和医学研究中去，从而达到降低医疗机构处理医患纠纷的行政成本，提高医院的经营管理效益的目的。这反映了目前医疗机构对医疗责任保险的市场需求，不是简单的转移风险，而是转移麻烦：最好保险公司从患者或其家属提出索赔起就能完全介入，代替医院去和患者或其家属协商、尽快解决纠纷[3]。然而目前医疗责任保险所能起到的作用与医院的期望还存在较大差距，尤其是保险公司还不具备处理医疗纠纷的能力，在发生医疗纠纷之后纠纷的解决问题仍然是医院十分头疼的问题。其中原因在于：首先，保险公司由于人才、专业知识、经验的欠缺，并不能有效的介入到纠纷解决中去，承担起与患者直接交涉的作用;其次，患者对保险公司持不信任态度，也不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加塌实[4]。医疗责任保险在解决医疗纠纷方面的有限性，导致其不能完全满足医院的需求，甚至部分已经投保的医院对医疗责任保险的作用丧失信心。

　　当前，医疗责任保险纠纷解决功能的欠缺，不仅限制了其自身功能的发挥，也严重影响了医院投保的积极性，从而导致医疗责任保险市场需求之不足[5]。

　　2、患者对保险公司缺乏信任，不愿与其交涉以妥善解决纠纷

　　作为一种新的保险产品，不少人对医疗责任保险缺乏基本了解，对于多数患者更是如此。实践中，即使医院购买了医疗责任保险，在发生医疗损害后，患者仍习惯性的找医院索赔，而不愿意和保险公司交涉，认为导致医疗损害的是医院，找医院更加塌实。在这种情况下，医院仍然要付出大量人力和精力应付层出不穷的医疗纠纷。如此，医疗责任保险本身所具有的纠纷解决功能难以发挥，医院通过医疗责任保险转移医疗纠纷的目的也就无从实现。

　　3、医疗纠纷调解处理机制的欠缺也限制了医疗责任保险纠纷解决功能的发挥。

　　通过一定的纠纷解决机制确定三方认可的赔偿金额是医疗责任保险发挥赔付作用的前提。也就是说，保险公司要理赔首先得通过一定的方式确定各方认可的赔偿金额。可以说，在发生医疗纠纷后，如何即时的认定损害赔偿并使受害人从保险人处得到偿付，直接关系到医疗责任保险的实际运行效果。但从目前看，适合医疗责任保险运行需要的纠纷解决机制仍有待于建立和完善。

　　《医疗事故处理条例》规定了协商、行政调解和诉讼三种纠纷解决方式，但这三种方式都难以适应医疗责任保险理赔的需要。首先，尽管诉讼具有公正性、权威性和强制性的优点，但由于诉讼的成本较为高昂，患者大多数不愿意通过诉讼方式解决医疗纠纷，这就导致大多数医疗纠纷都是通过非诉讼途径解决，保险公司理赔更依赖其他方式;其次，卫生行政部门出于各方面利益的考虑，一般不会积极介入医患双方的纠纷，其纠纷解决能力比较有限;最后，双方和解是当前解决医疗纠纷最主要的方式，但是对于医患双方私下和解所达成的赔付，一般也很难取得保险公司的认可而获得理赔。在缺乏合理的纠纷解决机制的情况下，一旦发生医疗损害，患者仍不能通过医疗责任保险获得赔偿，一方面导致医患关系的持续紧张甚至恶化，另一方面也使得医疗责任保险化解纠纷、缓解矛盾的功能无从发挥，导致医疗责任保险的解决纠纷的功能受到限制。

　　三、强化医疗责任保险的纠纷解决功能的若干措施

　　1、建立和完善医疗纠纷的调处机制，为纠纷的解决和保险人的理赔提供保障

　　如前所述，医疗纠纷调解处理机制的欠缺是导致医疗责任保险纠纷解决功能难以充分发挥的重要因素。为此，迫切需要建立医疗纠纷调解机制，由中立的第三方为医患双方和保险公司提供调解医疗纠纷的服务，引导患者采取合理合法的方式解决医疗纠纷，协调医患双方的矛盾，合理认定医疗事故，为保险公司的保险赔付提供依据。

　　因此，保险公司应积极与政府部门、医院沟通与合作，建立中立的第三方医疗纠纷解决机构，委托该中立机构负责医疗纠纷的调处和医疗责任保险的理赔事宜。在这方面，国内已经比较成功的实践和探索，并取得良好的社会和经济效益。如，人保上海分公司委托上海市国际医学交流中心成立了医疗事故责任保险处理中心，聘请医学专家作为公司理赔人员，专门负责处理由于医疗纠纷而发生的索赔案件[6]。又如，人保北京分公司与北京市卫生法学会下设的“医疗纠纷调解中心”(以下简称“调解中心”)签订了《合作协议书》，授权调解中心依照协议对其被保险人在诊疗护理过程中引发的医疗责任纠纷直接进行处理。对患者不愿意通过司法途径解决的纠纷，由该中心负责调解，进行医疗事故技术鉴定，出具《医疗事故技术鉴定书》，为保险公司理赔提供医学依据[7]。太平洋保险北京分公司则是与北京医学教育协会合作成立了医疗纠纷协调中心，对被保险人的医疗纠纷进行调解处理，对调解不了的纠纷则协助参与医疗机构诉讼，保险公司则根据调解的结果或判决结果进行保险赔付[8]。

　　委托中介机构调处医疗纠纷是比较理想的一种模式，其有利于及时认定医疗事故，从而为保险理赔提供依据，使医疗纠纷的及时得以解决。但这种模式涉及多方合作，运行成本也比较高，保险公司与调解机构的合作与运行模式仍值得进一步探索。

　　2、保险公司应提高医疗责任保险产品的服务功能尤其是纠纷解决能力

　　医疗机构购买医疗责任保险的目的除了转移赔偿风险、减轻医生的执业压力之外，更希望转移医疗纠纷。因而对于保险公司来说意味着不仅要承担医疗机构的医疗责任风险，还要协助医疗机构调解医患纠纷，避免双方矛盾激化，妥善处理好双方的利益，同时还要协助医疗机构做好风险的防范工作[9]。对此，保险公司应转变观念，在发生医疗事故后应及时介入纠纷解决过程中去，帮助医院调处纠纷、认定事故、缓解医患矛盾。同时，保险公司也应适当参与医疗机构的日常管理，为医院内部管理、风险防范提供咨询和建议，促使医院加强经营管理、提高医疗水平、增强防范和化解医疗风险的能力。最后，为适应医疗责任保险发展的需要，保险公司也应加强内涵建设，积极引进具有医学和医疗法律背景的专门人才，从而增强自身的纠纷解决能力。

　　3、医疗机构应与保险公司保持良好的沟通与合作

　　医疗纠纷的解决和事故理赔有赖于医疗机构与保险公司的紧密配合。实践中有的医疗机构在发生医疗事故后没有立即通知保险公司，或者在没有取得保险公司的同意下擅自与患者和解或接受调解，这可能导致保险公司在理赔中比较被动，也容易出现不必要的磨擦。因此，在发生医疗事故或出现医疗纠纷后，医疗机构应及时向保险公司报告，使保险公司直接参与医疗事故的认定和处理，防止私下和解或在没有取得保险公司认可的情况下接受调解。

　　4、应赋予受害人向保险人的直接请求权

　　医疗责任保险为第三人保险,其最终目的是保护第三人利益。因此，很多国家的保险立法规定:受害第三人有权直接向责任保险人请求赔偿。如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定方能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能[9]。我国保险法没有规定第三人的直接请求权，从而导致患者不能直接向保险公司提出请求，从而降低了医疗责任保险的理赔和纠纷解决的效率，也限制了医疗责任保险的缓解矛盾、解决纠纷的功能。