| 摘要： 医生医疗行为是医疗费用的阀门，从现代医院管理、医疗行为现状及医生职业特点探讨医生医疗行为干预的必要性，从医生个人自律、医院管理、第三方制约探讨医生医疗行为的可行性。
关键词： 医疗行为;干预
医生医疗行为是医疗费用的阀门。近年来医疗费用过快增长除了国家政策、市场环境等外界因素外，与医生的医疗行为有着直接关系，在市场化的诱惑和商业贿赂面前全靠医生的自我约束机制已显得苍白无力[1]。本文对加强医生医疗行为干预进行探讨如下。
1 医生医疗行为干预的必要性
1.1 医疗行为干预是现代医院管理的重要内容 医疗行为管理主要有医生自律主导、医院管理主导、第三方付费制度主导及社会评价与监督主导几个方面[2]。从现阶段看，上述几个方面一个都不能少，且医院管理占有更重要的位置，其原因有：(1)在我国医生还不是独立的社会群体，而是属于医院的成员，医疗行为的行业自律机制尚未建立或很不成熟。(2)医院作为医疗行为的实施场所与主体，负有不可推卸的责任。特别是非营利性医院，作为社会主义国家公益性卫生事业，人民群众的利益应高于一切，医院承担全面管理责任。(3)我国医疗保健第三方付费制度刚刚起步，基本医疗保险、农村合作医疗等还不足以达到完全监督或控制医生医疗行为的地步。(4)全社会对医疗机构乃至医生医疗行为监督不可能深入到每一项医疗检查、每一次手术、每一个药品。因此，对医生医疗行为的干预非常必要。有学者把医生医疗行为的干预看作是医疗保障的核心命题，提出通过体制、制度、行政等方式对医生行为进行正向干预[1]。中国医院协会药事管理专业委员会前几年就曾对医院药事管理与合理用药提出建立干预机制，以促进合理用药。
1.2 医疗行为现状需要进行干预 近年医疗费用以每年30%的速度增长，远远超过GDP 10%左右的增长速度，极大地超出了人民群众的支付能力，造成有病时看不起病、吃不起药，因病致贫已不是新鲜事情[3]。这与部分医院一味追求经济效益，一味追求高精尖设备、以药养医不无关系。特别是有的医务人员受经济利益的驱动，小病当大病治，不需要做的检查也要检查，不该用的药全都用上，常规检查、低廉药品几乎被高端检查、贵重药品所取代。甚至个别医生滥用他们与患者之间的关系，出现诱导需求以谋取私利的情况。Rice对医生诱导需求(physician induced demand，PID)定义是：医生提供和推荐的那些，如果患者
具有与医生同等信息和知识就不会选择的医疗服务。乌韦·来茵哈特断言：如果医生诱导需求是个主要问题，那么管制应当成为一项政策选择[1]。对医生行为的管制也就是对医生行为进行干预。
1.3 医生职业特点要求必须建立干预制度 众所周知，医生的职业特点具有高度的专业性和技术性，这种高度的专业性与技术性使其具有一定的特权，这种特权就会产生一种垄断。垄断缺乏公平，垄断是滋生谋求私利的温床，垄断是市场经济的大敌。目前，我国还处在社会主义初级阶段，人民群众生活还不是十分富裕，基本医疗保健制度尚不健全，人民群众迫切要求医生具有良好的职业道德与操守。传统上社会人的发展主要依赖自律，而现代人的发展越来具社会性，他律作用越来越强化，个人需要融入团队社会，团队需要融入全社会，医生这个团队也不例外。
2 医疗行为干预的可行性
长期以来，国家、各级卫生主管部门及各家医院已有一系列法律法规、制度、规章、规范、守则等，从某种程度讲这就是对医疗行为的正向干预。如《执业医师法》明确规定：医生利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益的，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下的执业活动;情节严重的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任。然而这种干预较为抽象，不具体、不系统，可操作性不强。笔者认为，在我国医院，特别是医生的行为自律不完善、在医疗保险第三方付费监督机制尚不健全的情况下，有必要加强从个人自律、医院管理及强化第三方监督制约机制等方面对医疗行为加以干预[2]。
2.1 个人自律 人格的力量是无穷的，作为医者仁术也，西方有一本书叫《来自陌生人的照顾》，讲述医院的医生作为医院中的人，他的道德境界是如何提升的，医生是如何历练自己的，除了技术的历练，还有人文的历练，哲学伦理的、心理的、行为的历练。医学是谋生的医学、技术的医学、人的医学，更是沟通的医学，最高是神的医学，这是西方医生的境界[4，5]。在我国，医生既不是自由职业者，更不是从事商业化的经济活动。非营利性医院是社会主义公益性事业，作为医生是国家公职人员，有责任、有义务贯彻执行党和国家卫生政策，履行救死扶伤、治病救人的责任。树立高尚的职业道德与情操，树立社会主义荣辱观，以服务人民为荣，以背离人民为耻;义利并举，以义节利。对待自己要见利思义、先义后利;对待病人要倡义导利，为义舍利;对待集体要义利统一，终生取义。这里的“义”是社会主义义利观的“义”，是崇高的精神理想追求和道德行为，而“利”是指人民群众的根本利益、长远利益和国家的整体利益，以及在此前提下合法正当的个人利益[6]。只要这样做了就筑起了一道职业道德防线。
2.2 医院管理 医院管理是医疗行为干预第二个环节，是现代医院管理的重要内容。近年医疗费用节节攀升的原因与医疗机构的过度商业化、医生的过度不良医疗行为是分不开的。一方面医院要从传统的疾病治疗模式向健康管理的预防模式转变。即帮助个人控制疾病危险因素，改善健康状态，从而减少疾病发生几率和医疗费用负担。另一方面医院要从国情、民情、患者的角度，不断加强管理，遏制医疗费用的不合理增长。对那些有悖于社会公德、职业道德、医学伦理的不正当医疗行为进行大胆干预：一是要在管理上加以干预。如医生开单提成、处方提成、收入提成这都是不良医疗行为的催化剂，必须从管理上加以纠正。二是从制度上加以干预。如药品特别是抗生素的使用严格按照分级分线使用原则，杜绝大处方、滥用药物情况，制订严格的收入院诊断标准、诊疗标准、费用控制标准;加快与提高疾病确诊率、病床周转率，缩短住院时间等。三是从行政上加以干预。从党和人民群众利益的角度，从法律、党纪院规的角度，从国家公职医务人员的行为要求监督医务人员的医疗行为，及时地纠正不良医疗行为。对个别严重的不良医疗行为要决不姑息。
2.3 第三方制约 所谓第三方制约就是通过推行健康保险，患者原本应该自己承担的医疗费用，通过保险机制转移到保险公司，保险公司成为医疗费用的支付者。医院给患者治病，从盈利角度自然希望多收费;保险公司从付费角度，自然希望医院少收费;医院与保险公司之间的利益变成了典型的“博弈”和“制约”关系。加强健康保险，减少投保人的患病风险，从而减少赔付;加强医生医疗行为的干预，减少不必要的检查、治疗、用药。美国夏威夷医疗保险公司在采取健康管理和疾病预防计划之后，每年节约医药开支440万美元，保险公司每投入1元用于健康管理就可节省4.5元的医疗费用。一旦医院加强健康管理及医生行为的干预，其效果将更加不可低估。2003年底，卫生部、劳动社会保障部、中国保险监督委员会三部委首次就医疗保险与医疗体制改革的焦点问题进行了三方会谈与研讨。开展医疗机构与保险公司的合作，实现两者利益分享型的合作方式，对医疗的长远发展是有利的，保险体系的介入解决了医疗费用从利益到消耗的闭合循环;医院变面对单一终端个体“患者”为面对更有信誉保证的金融机构，既降低了“支付风险”，其医疗行为又受到制约。近年国家再次加大了城镇医疗健康保险与新型农村合作医疗推广与普及。如何控制医疗费用上涨速度、遏制不良医疗行为，如何提高医疗健康保险覆盖面和承受能力，如何用较少的投入获得更多的健康结果并兼顾卫生保健的效率与公平，以及如何整合社会资源，充分发挥非卫生保健因素的作用等问题，积极促进商业健康保险、社会医疗保险与医疗机构的结合则是解决问题的重要途径。
参考文献
1 周良荣，贺敬波.医疗保障的核心命题——医生行为的正向干预.中国医院管理，2006;12(12)：49-50.
2 杨燕绥，岳公正.中国医疗服务治理制的目标范式.中国医院管理，2006;9(9)：5-7.
3 张仁伟，胡善联，张崖冰.药品价格问题的研究综述.中华医院管理杂志，2002;18：646-648.
4 钱存荣，闫双银.我院开展合理检查评估的做法.中国医院管理，2006;1(25)：44-45.
5 王华.拯救的一种思想.世界医学杂志(管理)，2003;8：57.
6 王峻岩，翟秀文，张志国.树立社会主义荣辱观.北京：新华出版社，2006;53，160-165. |
