| 法源司法科学证据鉴定中心法医学鉴定书
委托单位：北京市大兴区红星人民法庭
送检日期：2006年3月1日
案 由：医疗损害赔偿
被鉴定人：杨××，男性，1955年5月生
鉴定目的：1、北京市大兴区亦庄医院对被鉴定人杨××实施的医疗行为是否存在过错
2、北京市大兴区亦庄医院的医疗行为与被鉴定人杨××的死亡有无因果关系。
送检材料：1、北京市大兴区亦庄医院门诊兵力材料复印件；
2、其他相关材料复印件；
一、案情摘要
据送检材料记载，被鉴定人杨××2005年4月10日因“呼吸困难4-5天，加重2天”到北京市大兴区亦庄医院就诊，在五官科给予丁卡因局麻后行纤维喉镜检查，结果无异常，实施检查后杨××出现呼吸骤停，经抢救无效死亡。被鉴定人家属认为其死亡与医院的医疗行为有关，并向当地法院提起民事诉讼。现当地法院将医患双方提交法庭的证据材料作为鉴定材料，委托我中心进行鉴定。我中心鉴定人审查材料，于2006年3月21日致函法庭，要求补充相关材料，于4月17日收到法庭补充材料。在此基础上，鉴定人审查全部送检材料，经过讨论达成一致意见，制作本鉴定书。
二文证材料审查与摘抄
（一）北京市大兴区亦庄医院门诊病历材料：
1、五官科病历（2005、4、10）：
杨××，男，50岁。
呼吸困难4-5天，加重2天。
查：纤维喉镜下，双鼻咽喉无水中及异物，粘膜肿胀不明显，器管？
急请内科会诊。
2、内科病历（2005-4-9 11：45）
患者男性，50岁，于10：25由平车推入我院内可抢救，入院时呼吸停止，正由麻醉医师进行器官插管，我科急予吸氧，由5%GNS500ml静点，开通静脉通道。查体：昏迷状态，呼吸停止，大动脉未搏动，予可拉明、洛贝林各一支（可拉明0.375g、洛贝林3mg）静推，并行凶外心脏按压，心电图示室性自搏心律，给予肾上腺素1mg，阿托品1mg先后静推，约3分钟后器官插管成功，继行胸外心脏按压，并先后给予可拉明、洛贝林、肾上腺素大药静推。胡这呼吸未恢复，仍无大动脉搏动，查体瞳孔散大固定，继续抢救80分钟心电图呈直线，大动脉仍无搏动：呼吸则无自主呼吸，瞳孔仍散大固定，体温下降，皮温低，于1：45抢救无效，宣布临床死亡。
（二）门诊收费清单
ID：0504102031 姓名：杨××
日期：2005-4-10 9：51：14
丁卡因针剂：单价31.90 数量1 金额31.9
（三）关于杨××就诊时的一些情况说明（医院提供）：
……用1% 丁卡因于左侧鼻腔及咽喉部各喷一喷……。我院五官科耳鼻喉治疗台喷雾器喷雾剂量约为1ml喷25喷左右。
（四）原告证明材料：
……事后尸体并无解剖……
三、分析说明
（一） 关于盐酸丁卡银河纤维喉镜检查
1、 盐酸丁卡因：
适应症：用于黏膜表面麻醉、传导阻滞麻醉、硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉；也用于眼科表面麻醉。
禁忌症：（1）对丁卡因过敏者禁用；（2）禁用于侵润局麻、静脉注射和静脉滴注。
不良反应：（1）本药毒性大，对中枢神经可产生先兴奋后抑制的作用，表面麻醉有致意识淡漠，神志不清等中毒反应。……（3）大剂量可致心脏传导系统……。
2、 纤维喉镜检查：
纤维喉镜的适应症：（1）凡有声音嘶哑，吸气性呼吸困难、吞咽时咽喉部有阻塞感、咽喉部疼痛或进食时有呛咳等病史要做喉部检查，而间接喉镜检查不满意或有困难者，均可采用电子喉镜或纤维喉镜检查。间接喉镜检查不满意或有困难的原因为咽反射过分敏感、张口困难、舌肥厚、会厌抬举不充分等。（2）对喉部疾病需要进行仔细观察，尤其是需要随访的疾病，如候肿瘤、喉外伤、喉白斑等病变，均采用电子喉镜或纤维喉镜检查，通过电脑图像处理系统、录像等方法将检查所见的喉部病变图像保存下来，以供如后随访时对照。
纤维喉镜在下列情况应慎用：（1）年龄过小不能合作。（2）严重心肺功能不良，体质过度虚弱。（3）其他原因不能过作者。
（二） 北京市大兴区亦庄医院对被鉴定人杨××实施的医疗行为存在过失。
1、 纤维喉镜检查问题。
审查送检的五官科病历材料，患者主诉为“呼吸困难4-5天，加重2天”，病历记载中未见需进行常规咽部和间接喉镜检查、以及需进行纤维喉镜检查的症状和体征，如吸气性呼吸困难、声音嘶哑、吞咽时喉部有阻塞感、进食时有呛咳等，也未见有需要进行随访的喉部疾病的既往病史的记载。虽然医院方提供的其他材料中有当时患者唇紫绀，有吸气性呼吸困难及三凹征等表现，有咽喉部检查无异常的纪录，但与患方提供的材料记载显然不符，患者就诊时呼吸情况的真实情形，本次鉴定只能依据提交法庭的病历材料。
2、 表面麻醉药物使用问题。
表面麻醉药物过敏或中毒，虽不属于纤维喉镜检查的并发症，但临床实践中偶有发生，且处理不及时或不妥当会引起病人生命危险。在进行麻醉时，要注意观察病人的反应，有无胸闷、气急、面色苍白等不适，及时发现对表面麻醉药物过敏或中毒的病人；用药量要严格按照药典的规定，每次检查时用量不超过20mg；检查室内应配备必要的抢救器材和药品。
审查送检材料，在五官科病历清单中见“丁卡因针剂31.9”的记载，故考虑表面麻醉药物给予的是盐酸丁卡因，而31.9元的此药物剂量应为5ml:50mg。因此，医院在使用麻醉药物用量方面，病历资料记载不明。
3、 病史询问问题。
从患者提供的材料和医院方提供的其它材料中可见，患者有肺心病病史，但在医院的病历中未见对患者既往病史的记载，而心肺功能不全者为慎用纤维喉镜检查对象；在病历中也未见队有无药物过敏史的询问记载，而《药典》中有明确要求，对丁卡因过敏者禁用此类药物。此两方面病史的询问，对患者的诊断，检查和治疗均十分重要。因此，医院在检查前询问病史，选择检查治疗方案方面存在缺陷。
4、 抢救问题。
《医疗机构管理条例》第三十一条记载“医疗机构对危重病人应当立即抢救”。心肺复苏抢救是所有医护人员的基本功，无科室限制，患者在医院那发生急性呼吸循环衰竭时，无论是哪个科室的医护人员均应当积极进行抢救，进最大努力抢救患者的生命。审查送检材料，五官科病历中有“急请内科会诊”的记载，但会诊原因未见记载。由于事件后医患双方对抢救陈述差异明显，本次鉴定也仅能依据现有病历记载。而内科急救病历记载患者由平车推入抢救，入院时呼吸停止。可以明确的是五官科未按照卫生部《病历书写基本规范》记载病情抢救情况，病历材料提示五官科纤维喉镜检查室不具备进行抢救的能力。
5、《医疗机构管理条例》第三十三条记载“医疗机构实行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字”；《医疗事故处理条例》第十一条记载“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”。审查送检材料，纤维喉景检查属于医学特殊检查，应征得患者及家属同意并签字，在五官科病历中未见上述检查前告知及签字，患者病情变化时，五官科和内科的病历中均未见病情危重以及转归等相关告知的记载。
5、 有关首诊接诊问题。
在患方提供的材料中提到患者因嗓子不适到医院后首先是去内科就诊，是内科让患者到五官科治疗，而从五官科病历中记载患者的主诉为“呼吸困难4-5天，加重2天”，不论是嗓子不适，还是呼吸困难加重，这些症状都是内科就诊范畴，内科应履行首诊负责制义务。但患者是否有先到内科就诊的情形，现有材料无法明确得知，请法庭进一步查证。
综上所述， 北京市大兴区亦庄医院对并鉴定人杨××实施的医疗行为存在使用纤维喉景检查缺乏适应症、病史询问不仔细，检查告知缺陷、病历记载使用药物量不明、抢救纪录不明确的医疗过失。
（三） 因果关系。
由于未实施尸体剖验，患者死亡原因无法明确，依据病历中记载的症状、体征、符合急性呼吸、循环衰竭的临床表现。
1、 医院的医疗行为促发急性呼吸、循环功能衰竭致死亡，与死亡为主要因果关系。
审查送检材料，本例患者在没有仔细询问病史，没有进行常规咽部和间接喉镜检查，无纤维喉镜检查适应症的情况下，使用丁卡因麻醉药物进行医学特殊检查，而急速引起呼吸、循环功能衰竭。
在抢救问题上，由于病历记载不清，医院五官科是否对患者实施了积极有效的抢救措施，现有材料无法明确，可确定的是五官科纤维喉镜检查室缺乏抢救能力，须急请内科会诊并转到内科进行抢救治疗，但患者已呼吸停止，最终抢救无效死亡。因此，医疗行为与患者死亡为因果关系。
2、 患者自身疾病与死亡为此要因果关系。
患者自身有慢性肺源性心脏病，此点患方和医院方的陈述是一致的。此次正是慢性病的基础上，因加重到医院就诊，实施检查后病情恶化，促发了呼吸、循环功能衰竭发生致死亡，故患者自身疾病有死亡为此要因果关系。
四、鉴定结论
一、北京市大兴区亦庄医院五官科对被鉴定人杨××实施的医疗行为中存在缺乏纤维喉镜检查适应症、病史询问不仔细、检查前告知缺陷、病历记载使用药物不明、抢救纪录不明确的医疗过失。
二、医院五官科的医疗行为促发患者急性呼吸、循环功能衰竭，与死亡为主要因果关系；患者自身疾病与死亡为此要因果关系。
鉴定人：主任法医师：何颂跃
主任法医师：杜立新
主检法医师：贾龙军
鉴定助理：张路
2006年5月16日
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