委托单位及联系人：本院民一庭 ×××
委托及受理日期：二00三年三月六日
案 由：×××诉××卫生院医疗损害赔偿
委托鉴定项目：1、是否存在医疗过错行为？2、损害后果？3、二者之间的因果关系？
提供鉴定资料：×××病历资料及X线片
鉴定方式：文证审查、法医学检查、专家会诊
被鉴定人：×××，男，44岁，住××××××巷9#
案情摘要
2002年9月4日原告因受伤到被告××卫生院就诊，被告通过拍片检查，出具了“未见骨折征象”的X线报告，并让原告打针吃药。2002年10月27日原告去×××人民医院拍片，发现了“左股骨粗隆间骨折”，于2002年11月5日去×××中心医院住院手术治疗，现原告遗留左股骨动力髋内固定，左下肢活动受限。原告诉称：由于被告的漏诊漏治，造成原告左股骨粗隆间骨折由可选择手术变成难免手术，增大了治疗难度和原告的痛苦，并有可能致残。被告辩称：被告在为原告检查治疗的过程中并无明显的过错，至少误诊与原告治疗费用关系不大，与后期损害后果不大。
病史资料
一、2002年9月4日××卫生院X线片（N0：027）报告单：骨盆各构成骨未见骨折征象，双侧髋关节间隙正常。头颅各盖骨内外板结构完整，未见骨折征象。
二、2002年10月27日×××人民医院X线（N0：90746）报告单：左股骨上端粗隆间骨折，大部骨折线模糊，左颈干角变小。
三、×××中心医院住院病历（N0：23914）记载：
1、2002年11月5日首次入院录：“左大腿外伤后50余天伴疼痛”入院。PE：左髋部肿胀畸形，伴骨擦感，左髋关节活动受限。门诊资料：左髋关节正侧位片：左股骨转子间骨折。
2、2002年11月10日术前讨论：患者为左股骨转子间骨折，手法及外固定较难，有手术适应症，无手术禁忌症。
3、2002年11月11日术后记录：患者在连硬外麻下行左股骨转子间骨折、切开复位加动力髋内固定术。术中进行顺利，安返病房。
四、2002年11月13日×××中心医院X线（N0：13）会诊报告单：左股骨粗隆间骨折，经钢钉内固定，呈术后改变。
检验情况
被鉴定人于二00三年三月六日接受法医学活体检验：神志清楚，精神尚可，检查合作。左股骨外侧区上段见18CM疤痕，左髋关节僵硬，屈、伸、外展、内收、旋外、旋内功能部分受限，左大腿肌肉较右大腿轻度萎缩。
2003年3月12日×××人民医院X线（N0：90746）报告单：原“左股骨上端粗隆骨折”术后复查，今片可见大量骨痂生长，骨小梁通过骨折线。
分析说明
一、医疗过错认定
原告×××2002年9月4日因摔伤左大腿到被告××卫生院就诊，被告通过临床检查与拍片检查，出具了“未见骨折征象”的诊断意见，并让原告打针吃药。2002年10月27日原告去×××人民医院拍片，发现了“左股骨粗隆间骨折”。被告××卫生院2002年9月4日拍摄的X线片（N0：027）经专家会诊认为：该片成像不够清晰，拍摄部位不佳，但隐约可见左股骨粗隆间骨折迹象，至少报告为：左股骨粗隆间骨折可能，建议加照左股骨上段正侧片。并且临床医生通过临床症状、体征的检查也应充分怀疑骨折可能，而不能轻信于X线报告，草率作出骨折的诊断，让原告打针吃药。结合外伤史、临床表现与X线，鉴定人认为：被告在对原告的诊治过程中存在着漏诊行为。左股骨粗隆间骨折后应采取积极措施进行处理：要么保守治疗，进行外固定和牵引，要么采取手术治疗，而被告也存在着漏治行为。被告作为一等甲级医院，应当具备准确诊断该骨折的医疗设备及技术水平，但由于医务人员的疏忽大意和过于自信，没有尽到应尽的注意义务，造成漏诊漏治。
综上所述，被告在对原告的诊疗过程中由于疏忽大意与过于自信，存在漏诊漏治，存在医疗过错行为。
二、损害后果认定
原告在×××中心医院住院手术治疗后，现遗留左髋关节僵硬，屈、伸、外展、内收、旋内、旋外功能部分受限，左股骨上段内固定物存留，左大腿肌肉较右大腿轻度萎缩。本次手术成功，达到解剖复位，2003年3月12日×××人民医院X线（N0：90746）片可见大量轻度骨痂生长，骨小梁通过骨折线，已达到临床愈合。左大腿轻度萎缩、左髋关节僵硬及功能部分受限是因为患肢长时间固定、制动所致，日后加强锻练，会逐渐恢复，一般不会遗留功能障碍，但从现在起需休息六个月左右。内固定需择期行拆除术，依照本地医疗消费水平，后期医疗费用约需三千元左右，术后需休息一个月左右。参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准九级32条、十级34条，骨折内固定属九级伤残，骨折愈合无功能障碍属十级伤残，但考虑到原告骨折是在就诊以前就固有的损伤，并非被告医疗行为造成，于是降低一个伤残级别，综合评定为十级伤残。
三、因果关系认定
股骨粗隆间骨折处理原则：可保守治疗，也可选择手术治疗，两者各有利弊。保守治疗优点：1、治疗费用低，2、创伤小；缺点：1、长期卧床，不便护理，并发症多（比如易发褥疮），2、容易畸形愈合（比如：髋内翻、下肢缩短畸形），造成功能障碍。手术治疗优点：1、达到解剖复位，功能恢复好，2、可早期活动，避免关节僵硬，避免长期卧床所引起的并发症；缺点：治疗费用高，创伤大，需行二次手术。保守治疗效果往往没有手术治疗效果好，由于生活水平与生活质量提高，人们对医疗质量的要求日益提高，医学临床上日益趋向于选择手术治疗。
本案中左股骨粗隆间骨折如能及时诊断，适用上述治疗原则，但延误五十天后拍片发现颈干角变小，大转子上移，患肢缩短，且骨折处周围肌肉挛缩、纤维组织粘连，保守治疗已难以达到满意效果，只能进行手术治疗。手术最佳时期为伤后一周左右，此时手术出血少、恢复快，术前应进行牵引，作术前准备。由于被告的漏诊漏治，加大了手术治疗的必要性，使手术治疗成为难免，且由于错过了手术的最佳时间，在一定程度上加大了手术的难度，加长了骨折愈合与功能恢复的时间。
综上所述，医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系，即法学上的事实之因果关系，医疗过错参与度为25%。
鉴定结论
被告××卫生院在对原告×××的诊疗过程中漏诊漏治左股骨粗隆间骨折，导致手术治疗难免，医疗过错参与度为25%。原告左股骨上段内固定评定为十级伤残，从现在起需休息六个月左右，后期医疗费用约需三千元左右，术后需休息一个月左右。
鉴定人：陈益×
二00三年三月二十六日
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