产钳助娩术后脑瘫

案由：××诉×××妇幼保健院医疗损害赔偿
委托单位及联系人：本院民庭 ×××
委托日期：二00二年十月二十四日
鉴定事项：1、是否存在医疗过错行为，2、损害后果，3、二者之间的因果关系
                                     案情摘要
    被鉴定人××，男，1999年5月27日，住××市××开发区××路。1999年5月26日，其母亲怀孕40-1周在×××妇幼保健院住院待产。原告诉称：被告因技术过失造成被鉴定人出生时重度室息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、头皮血肿。被告辩称：原告的母亲在分娩时，医生所采取的医疗措施没有过错，原告颅内出血主要是其父母拒绝剖腹产，勉强正常分娩的常见并发症。
                                     病历摘要
    一、××妇幼保健院1999年5月26日晚上11时10分首次病程记录记载（住院号：048）：×××，女，26岁，孕10-1月，下腹部阵发性坠痛6小时。患者平素月经规则，末次月经98年8月20日，预产期99年5月27日，孕早期感恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月感胎动，孕期无头昏、眼花、抽搐等不适。现孕10-1月，今日下午5时感下腹部阵发性坠痛，现来我院门诊就诊。孕期精神、食欲、睡眠均佳，大小便正常，体重增加，体力无明显下降。平素体健，无“结核、肝炎”等传染病史，无手术外伤史，无家族性遗传病。查体：阴道通畅，宫颈光滑，开大指尖，胎膜未破，头平棘，枕右前，腹围102cm，宫高31cm，胎心145次/分，骨盆外测量21-23-17cm，诊断为：1、孕40-1W头位临产，2、均小骨盆。
    二、×妇幼保健院1999年5月26日晚上12时病程记录：产妇宫缩5//-10///5/，宫口开大二指尖，头平棘，胎膜未破，胎心145次/分，考虑产妇为均小骨盆，胎儿较大，有手术指征，行剖宫结束分娩，产妇及家属要求胎儿、产妇双保险，拒绝手术产，要求自阴道分娩。自阴道分娩胎儿危险性大，成活率低，×××主治医师向家属交待病情，不能做胎儿、产妇双保险保证，自阴道分娩家属及产妇后果自负。99年5月27日上午9时5分病程记录：于上午8时20分产妇进产房待产，宫口开大5指，胎膜未破，胎心148次/分，宫缩40///40//-50//，产妇上午8时25分宫缩40///40//-50//，胎心158次/分，弱，立即给氧，上午9时5分宫口开全，行人工破膜，羊水Ⅱ度污染，胎心110次/分，持续给氧，胎心宫内窘迫，向家属交待病情，胎儿宫内缺氧，死亡率高，产妇较疲惫，无产力，必要时上吸引器助产，医生将尽力抢救新生儿。5月27日上午11时病程记录：产妇于上午9时5分宫口开全，常规消毒外阴后铺巾，产妇宫缩40///50//，行人工破膜术，羊水Ⅱ度污染，胎心110次/分，弱，持续给氧，上午9时30分，胎心130次/分，宫缩20///50//，产妇无力，胎头持续性枕后位，会阴条件差，行会阴侧切术后，上吸引器助产，宫缩时，嘱产妇向下屏气，持吸引器柄复位后，向下、向后牵引，双侧合谷穴注射2.5单位缩宫素，宫底加压以加大产力，于上午10时30分胎儿娩出，苍白窒息，立即抢救新生儿，吸痰，行胸外按压术，温水擦浴，肌注洛贝林、可拉明各1/3支，新生儿心率120次/分，弱，仍无呼吸，行人工呼吸，于上午11时新生儿建立自主呼吸，呼吸浅，急促，结扎脐带后，立即转地区医院治疗。
    三、××市中心医院1999年5月27日12时病程记录（住院号：22545）患儿孕40W因孕母骨盆过小经胎头吸引娩出，脐带、胎盘无异常，羊水Ⅱ度污染，患儿出生时无呼吸、哭声，面色苍白，阿氏评分一分钟3分，5分钟5分，10分钟7分，出生后经吸氧、人工呼吸兴奋剂的应用，建立自主呼吸。查体：体温不升，呼吸70次/分，心率160次/分，神志淡，反应差，后枕部可触及一约2×2cm大小的血肿，前囟张力稍高，唇无紫绀，双肺可闻痰鸣音，以右侧为甚，心率160次/分，律齐，未闻杂音，四肢张力稍弱，原始反射弱。5月27日12时15分病程记录：患儿突起抽搐一次，表现为右肢痉挛性收缩，唇发绀，约3分钟，自行停止。5月27日14时50分病程记录：患儿抽搐一次，表现为右侧肢体痉挛性收缩，有发热，哭声单声。5月27日16时30分病程记录：给予负荷量鲁米那后仍频繁抽搐，表现为双上肢打鼓式，双下肢呈踏车式，高热，体温高达39℃。5月27日19时30分病程记录：患儿仍频繁抽搐，发作基本同前，已反复向家长交待预后，家属要求放弃治疗。5月28日1时30分病程记录：患儿出院后被其家长送至患儿分娩地点市妇幼保健院，要求该医院赔偿责任，后患儿被该院领导再次送入我院，要求继续治疗。5月29日16时40分病程记录：患儿于15时给氧下作头颅CT检查，结果为蛛网膜下腔出血，双侧头皮血肿，经与××妇幼保健院院长协商，决定转妇幼保健院治疗。出院诊断为：1、新生儿重度窒息，2、新生儿缺血缺氧性脑病，3、胎粪吸入综合征，4、头皮血肿，5、蛛网膜下腔出血。
检验情况
    被鉴定人××，男，1999年5月27日出生，于2002年11月1日接受法医学活体检验。
    头围45cm，反应迟钝，颈肌、躯干、四肢肌张力不全，以右侧明显，左足握持反射存在，左侧巴彬氏征自动阳性，Vojta姿势反射6项阳性。
                                    分析说明
    一、医疗过错行为认定
    患者×××，孕10-1月，下腹部阵发性坠痛6小时入院，诊断为孕40-1周头位临产。入院时骨盆外测量提示均小骨盆，未查出其他明显异常。被告×××妇幼保健院99年5月26日晚上12时病程记录记载：曾向患者家属交待病情，提出行剖宫产结束分娩，遭到拒绝，原告方对此予以否认，该情况无术前谈话记录及其他证据材料证实。×××妇幼保健院事实上对患者×××采取了经阴道试产的措施。鉴定人认为：患者为均小骨盆，采取剖宫产术更符合母婴安全利益，但该患者除骨盆偏小外，并未提示严重头盆不称，也没有其他指征指示剖宫产是绝对必要的，因此，采取经阴道试产并不属原则性错误；该患者×××可疑头盆不称，经阴道试产应当是在有经验的产科医生操作下、具有完备的设施、熟悉的技巧以及能够适时作出试产的时间长短和安全性判断的情况下进行，并作好随时剖宫产的准备。该患者在试产中已明显表现出产程进展不顺利，且后来发展到胎儿宫内窘迫，×××妇幼保健院对该患者应采取更为有效的检测监控手段，以及时终止试产，改行剖宫产术。在产程进展明显不顺利，特别是在出现胎儿宫内窘迫时，应果断采取剖宫产术等更为有效的处理措施，×××妇幼保健院对该患者的诊疗措施不充分。
    ×××妇幼保健院在行胎头吸引术中对所用负压大小、吸引具体时间长短、吸引术过程是否顺利等手术情况无具体记录，不能证明其正确实行了胎头吸引术，且从病程记录看上午9时30分开始手术至上午10时30分胎儿娩出，历时1小时，不符合医疗技术规范。另外，胎头吸引术是风险手术，医方通常应向患方告知利弊，市妇幼保健在此也存在欠缺。
    综上所述，×××妇幼保健院在诊疗过程中明知患者×××为均小骨盆，可疑头盆不称，本应严密有效地监控产程，在经阴道试产失败时及时采取其他有效治疗措施，避免危害后果的发生，由于疏忽大意及过于自信，过度放任阴道试产，没有采取足够有效的诊疗措施防止危害后果的发生，且该院不能证明其所实施的胎头吸引术符合医疗技术规范。因此，鉴定人认为市妇幼保健院对患者×××的诊疗行为存在缺陷，属医疗过错行为。
    二、损害后果认定
    患者×××，孕足月头位临产，均小骨盆，在×××妇幼保健院住院分娩，由于多种原因，新生儿出生时重度窒息并患缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血，患儿立即被送中心医院治疗，住院3天后转市妇幼保健院治疗，现患儿××遗留脑瘫，肌张力低下型，四肢瘫三级，患者语言及运动功能严重障碍，属一级残废（已另行鉴定）。患儿后期特别是在五岁前进行适当的康复治疗可能使残废情况有所改善，但总体疗效不佳，预后不良。
    三、因果关系认定：
    脑瘫的病因十分复杂，遗传因素、妊娠情况、产时情况、生后情况等多种因素都与脑瘫有关，分析本病例，现有证据材料证实窒息是确实存在的，且没有其他证据证明存在其他因素，鉴定人认为本例脑瘫是窒息所致，窒息与脑瘫确有必然的因果关系。
    窒息的原因也很复杂，分析本病例主要有两个方面，一是患者内因方面：首先，分娩本身是一个非常复杂的过程，本来即具有胎儿及新生儿窒息的风险，因此即使患者骨盆正常也不可能绝对避免窒息的发生。其次，由于患者×××为均小骨盆，本身处于病理状理，这一状况增加了胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的固有风险，事实上患者×××骨产道异常导致难产是窒息发生的重要原因。二是医疗过失方面：由于×××妇幼保健院对产妇×××产程没有充分注意，阴道试产过程中诊疗措施不力，导致产程过长，放任了胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生。另外该院行胎头吸引术，因没有术前谈话及手术记录，不能证明其符合医疗技术规范，市妇幼保健院应对此承担举证不能的责任。因此推定，胎头吸引术不当放任或加重了窒息。
    综上所述，患儿××脑瘫是窒息所致，而窒息是患者×××自身因素和×××妇幼保健院医疗过错行为共同作用所致的结果，由此可见，医疗过错行为与损害后果之间有因果关系。鉴定人认为，患者×××自身因素与×××妇幼保健院医疗过错行为共同导致××脑瘫，二者作用大小相当，难分主次，医疗过错参与度为50%。
                                    鉴定意见
    1、窒息与患者××脑瘫之间有必然的因果关系。
    2、×××妇幼保健院在对患者×××诊疗中，存在医疗过错行为，医疗过错行为与患者内在因素共同导致××脑瘫。医疗过错参与度为50%。

                                                    鉴定人：陈益

                                              二00二年十一月十二日