定代表人:姓名、职务
请求事项:______________________________________________________________________
事实与理由:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
此致 _____________ 人民法院
申请人:(名称并加盖公章) 法定代表人:(签名) 年 月 日
附:有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。