上诉人名称:___________________________________________________
住所地:_______________________________________________________
法定代表人(或代表人)姓名:________ 职务:____________________
电话:____________________
企业性质:___________________ 工商登记核准号:_________________
经营范围和方式:_______________________________________________
开户银行:______________________ 账号:________________________
被上诉人名称:_________________________________________________
所在地址:_____________________________________________________
法定代表人(或代表人)姓名:___________________ 职务:_________
电话:____________________________
上诉人因__________一案,不服_________人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定),现提出上诉。
上诉请求:_____________________________________________________
上诉理由:_____________________________________________________
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此致
___________人民法院
上诉人:
年 月 日
附:本上诉状副本 份。