编号：( )援审字[ ]第 号
申请人：
受理申请时间： 年 月 日
法律援助申请事项：
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申请人个人情况：
□残疾人 □老年人(60岁以上) □未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他
其他情况：
审查意见：
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申请人经济状况：
概况：
经济困难证明： □有 □无
申请人家庭月平均收入 元
是否达到当地最低生活保障标准： □是 □否
审查意见：
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案件情况：
1.案件来源： □当事人申请□人民法院指定，指定理由：_________________
□公安机关转交 □检察机关转交 □社会团体转交 □律师事务所代为申请
或上报 □上级机关指定 □其他来源
2.申请人在申请事项中的法律地位：
民事(行政 仲裁)：□原告 □被告 □笫三人
刑事： □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属
3.民事法律援助事项案由：
□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿
□请求抚恤金等 □其他
4.刑事法律援助案件(按受援人)分类：
□盲聋哑 □未成年人 □可能被判处死刑的 □一般贫困者
5.申请事项所处法律程序：
□尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重审 □再审)
□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复
6.法律援助工作方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理□仲裁代理
□办理公证 □非诉讼调解代理
7.案情概要：
审查意见：
审查人：
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主任审批意见：
签名：____________
_____年___月____日
