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｜ 口头申请赔偿日期 ｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜姓名 性别 年龄 ｜
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｜ 赔偿请求人 ｜职业(工作单位) ｜
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｜ ｜住址 ｜
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｜ 赔偿义务机关 ｜ ｜
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｜ 复议机关 ｜ ｜
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｜ 确认情况 ｜ ｜
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｜ 赔偿义务机关决定 ｜ ｜
｜ 情况(决定赔偿、 ｜ ｜
｜ 不予赔偿，逾期不 ｜ ｜
｜ 作决定，不予受理) ｜ ｜
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｜ 复议机关复议情况 ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 赔偿请求人的要求、 ｜ ｜
｜ 事实根据和理由 ｜ ｜
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填表人 赔偿请求人签名(盖章)
