卫生许可证复核申请表

申请类别：___________________________
　　申请单位：___________________（公章）
　　填表日期：_________年______月______日

　　填写说明
　　1．本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核；
　　2．本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
　　网址：http：//www.ynwsjd.cn/
　　3．填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
　　4．本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等；
　　5．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；
　　6．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
　　7．本表一式二份，下载时双面打印。

申请单位

经济性质

法人代表 或负责人

经办人

单位地址

生产地址

电  话

传  真

邮  编

职工人数

应体检人数

卫生许可证号

有效期

已批准的生产、经营许可项目或范围：

申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）                              □     1．卫生许可证复核申请表； □     2．卫生许可证原件及复印件； □     3．工商营业执照复印件； □     4．企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、 产品配方等有无变更的说明； □     5．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □     6．产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫生学检验报告； □     7．卫生监督机构要求提供的其它材料。          以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。

卫 生 监 督 机 构 经 办 处 室 意 见

经 办 人：                             年   月   日

审 核 人：                             年    月    日

卫 生 监 督 机 构 负 责 人 意 见

签  名：                                  （公章） 年    月    日