（此处印制公安机关名称）
收缴物品决定书
公（ ）收缴字[ ] 第 号
物品持有人___________ 性别_______ 出生日期____________
现住址_________________________________________________
工作单位_______________________________________________
承办人_________________________________________________
批准人_________________________________________________
填发人_________________________________________________
填发日期_______________________________________________
存根
（此处印制公安机关名称）
收缴物品决定书
公（ ）收缴字[ ] 第 号
物品持有人_______ 性别____________ 出生日期 __________
现住址____________________ 工作单位______________________
根据《公安机关办理行政案件程序规定》第________ 条规定，决定对_______________________________ 等物品予以收缴。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
附：收缴物品清单____________份。
（公安机关印章）
年 月 日
物品持有人（签名）：
年 月 日
一式两联，一联交物品持有人，一联附卷。
