(此处印制公安机关名称)
当场处罚决定书 编号:
被处罚人__________________________性别____________________出生日期________________
现住址____________________________________工作单位________________________________
被处罚单位名称______________________ 法定代表人__________________________________
地址_______________________________________________________________________________
因_____________________________________________________________________________
________________________________________________ ,根据____________第______条第_______款第_______项,决定给予_____________________处罚。
如不服本决定,可以在收到本决定书之日起六十日内向_______________________申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
处罚地点___________ 处罚时间__________________
办案人员_______________________________________
(处罚机关印章)
年 月 日
被处罚人或者单位(签名):
年 月 日
一式两份,一份交被处罚人,一份交所属公安机关备案