新生儿脑瘫医疗事故陈述书
患儿：xxx
医疗机构：xxxxxx医院
争议焦点：
1、06年1月27日2：30PM,医方在胎儿分娩前加用催产素达20U,严重违反诊疗常规；
2、在胎儿存在重度宫内窘迫和明显头盆不称的情况下，医方未能首选产钳助产或剖宫产而是使用胎吸助产，具有原则性过失；
3、医方在胎吸助产过程中存在以下过失，或者医方提供的病历不能证明医方不存在以下过失：
胎吸时机选择不正确，未能在胎头下降至适宜位置时使用吸引器；
胎吸前未能明确胎方位，胎吸时未能正确旋转胎头；
胎吸时间过长、次数过多，胎吸无效时未能改为更为有效的产钳助产或剖宫产；
胎吸时用力过大，以致形成头皮血肿、颅内出血；
胎吸后未能常规使用维生素K,以预防颅内出血；
4、不能排除医方在实施无痛分娩时麻醉剂量过大，以致第二产程延长和新生儿窒息；
5、胎儿窒息出生后，医方未能有效复苏尤其未能使用气管插管，具有过失。
以上过失与胎儿出生时重度窒息、颅内出血等及目前重度脑瘫存在因果关系。
事实和理由：
根据患儿出生时病历、出生后就医记录及目前现状，可以确认以下事实：
出生时羊水三度粪染、APGAR评分三分，出生后医方产科诊断新生儿重度窒息、HIE。医方儿科体检示头顶部有一8*8cm 大小软性包块、CT诊断蛛网膜下腔出血，儿科出院诊断：新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、新生儿吸入性肺炎等。北京时珍堂医院诊断脑瘫（痉挛）+徐动（继发癫痫）等。关于胎儿目前现状，专家可以现场体检，患儿现已一岁半，不能坐、不能站、全身软弱、没有任何智力、不知大小便、不知饥饱、经常抽搐等等。不容置疑，患儿目前现状，对任何一个家庭、一个家族，都是一个极其沉重的灾难。
我们认为，从以上事实，根据医学常识，可以得出：患儿目前的脑瘫+继发癫痫应当与患儿出生时的重度窒息及颅内出血等存在因果关系。因此今天鉴定会主要考察的是医方是否存在过失，这些过失是否造成了胎儿出生时的重度窒息和颅内出血等。据此，我们认为医方存在以下过失，这些过失与胎儿出生时重度窒息和颅内出血存在因果关系。
1、06年1月27日2：30PM,医方在胎儿分娩前加用催产素达20U,严重违反诊疗常规。
1月27日1：50PM，医方在并无临床依据表明产妇存在宫缩乏力的情况下静脉点滴2.5U催产素本已违规。而更致命性的错误发生在2：30PM,护士魏华玲竟然再次在输液中加用了20U的催产素！我们注意到点滴20U催产素的医嘱时间为6：00PM,此时已是产后，但该医嘱的执行时间为2：30PM，此时尚在产前。我们认为，判断何时使用20U的催产素应以执行时间为准，执行时间写得非常清楚：2：30PM！.不能用笔误来解释将6：00PM写成2：30PM。
另外能够佐证产前使用20U催产素的证据还有分娩记录，该记录亦由魏华玲记载。据该记录，产后孕妇并未使用任何药物，故20U单位催产素为产前使用。
因此应当认定，医方在2：30PM即产前静脉点滴了20U的催产素，这显然是产科绝对禁止的。
至于为何执行在前反而医嘱在后，我们认为可能的解释是，当天为农历腊月二十八下午，助产士为了加快产程擅自决定加大催产素使用剂量，但由于护士没有处方权，故在实际已经静脉点滴20U催产素后，由医生补加了医嘱。但医生明白产前如此大剂量使用催产素是严重违规的，故医嘱时间仍为产后。但这不能改变产前执行的事实了！
产前静脉点用20U的催产素显然足以造成胎儿宫内窒息，而宫内窒息必将直接造成新生儿窒息甚至颅内出血等！
鉴于魏华玲犯下如此重大错误，我们认为魏很可能没助产士资格，希望医学会责令魏华玲提供相关执业证书。
2、在胎儿存在重度宫内窘迫和明显头盆不称的情况下，医方未能首选产钳助产或剖宫产而是胎吸助产，具有原则性过失；
分析整份病历，不能排除胎儿存在重度宫内窘迫和明显头盆不称，按照医疗常规，胎儿存在重度宫内窘迫或明显头盆不称时，应当选择产钳助产或剖宫产。故医方选择胎吸助产是错误的。具体分析如下：
1）宫内窘迫早在分娩前已经出现。据医方产程图记载，4：10PM胎心已降至120次/分，4：30更降至114次/分，根据宫内窘迫定义，胎儿宫内窘迫至少达20分钟之久，已对胎儿造成严重影响，此时即应当采取更为有效的产钳助产或剖宫产。
2）医方未能记载产前羊水性状，不能排除存在重度宫内窘迫。分娩时羊水为三度粪染，而事实上不能排除羊水早已污染。据病历记载，产妇于2PM胎膜自破，此时产妇已进入产房，应有医护人员随时在旁，然而医方竟记载“羊水性质不详，”这充分说明医方极不负责任。此后直到分娩，医方再无羊水性状的记载。我们认为由于医方没有记载分娩前的羊水状况，根据医疗纠纷的举证规则，结合分娩时羊水三度污染，不能排除羊水早已污染，即早已存在宫内重度窘迫。
3）本案使用胎吸助产的原因并非如医方病历记载的第二产程延长，而是宫内窘迫。据病历载，4：10PM宫口开全,5：55PM胎儿娩出,因此即使如医方记载，本案第二产程的实际时间也仅1小时45分钟，而医方决定实施胎吸时第二产程的时间则更应少于这个时间。据医疗常规，初产妇第二产程正常时间为1--2小时，超过2小时方称第二产程延长。可见，在医方决定为产妇施行胎吸时，并不存在第二产程延长。据产妇本人回忆，当时一护士来听胎心时说了一句：“胎心弱了”。随后值班医生进来，侧切了会阴并进行了胎吸术。可见，医方进行胎吸术主要是基于胎儿宫内窘迫，而不是第二产程延长。结合第1）所述胎心自4：10PM起即已降至120次/分之下，不能排除决定实施胎吸术时已经存在重度宫内窘迫，按照医疗常规，应当立即结束分娩，首选即为产钳助产或剖宫产。
至于医方在产程图记载的4：40PM--5:30PM胎心正常，明显与事实相悖，很可能是为了掩盖未能及时发现胎儿窘迫之过失而随意填写，但即使是真实的，亦不能否认胎儿存在重度宫内窘迫。
4）根据医方病历记载，不能排除胎儿存在明显头盆不称，不应当选择胎吸产。
首先，医方对胎方位的记载是混乱、矛盾的。据医方在12N产妇入院时体检记录，胎方位为ROA,此时宫口已开2.5cm，胎头已固定；而临产记录产程进展图(系同一时间）所记载的胎方位却为LOA，故医方不能从胎方位证明不存在明显头盆不称。其次，据入院病志和产程图所示胎先露记载（在此处，我们认为产程图是真实、客观的），可以证明胎儿存在明显头盆不称。入院志载，12N即产妇入院时，胎先露“-1”、宫口开2.5cm；产程图载，2：20PM时进入产房后，胎先露为“-1”、宫口开4cm。可见在进入活跃期经2小时后，胎先露没有任何下降，表明胎儿存在明显头盆不称。又至4：20PM，胎先露仅为“0.5”，而此时宫口已经开全，即再经两小时，胎头仅下降1.5cm。以上充分说明，胎儿存在明显头盆不称。根据医疗常规，存在明显头盆不称时，不应当选择胎吸助产。
我们也注意到，医方在产前谈话时，只提到可能胎吸或剖宫术，根本没有提到产钳助产，这说明医方有关人员根本不具备产钳助产的技术，在平常的生产中也未采取产钳术，既然如此，更应当扩大剖宫产的指征。
综上，由于存在胎儿宫内重度窘迫和明显头盆不称，医方未能选择更为有效的产钳助产或剖宫产，严重延长了胎儿的分娩时间，与新生儿窒息和颅内出血等显然存在因果关系。
3、医方在胎吸助产过程中存在以下过失，或者医方提供的病历不能证明医方不存在以下过失，：
1}胎吸时机选择不正确，未能在胎头下降至适宜位置时使用吸引器；
2}胎吸前未能明确胎方位，胎吸时未能正确旋转胎头；
3}胎吸时间过长、次数过多，胎吸无效时未能改为更为有效的产钳助产或剖宫产；
4}胎吸时用力过大，以致形成头皮血肿、颅内出血；
5}胎吸后未能常规使用维生素K,以预防颅内出血
下面详细论之。
1）关于胎头吸引时机。根据国内公认的医疗常规，比如由全国各著名医院产科专家编写的《中华妇产科学》论及，胎先露达到坐骨棘平面以下2-3cm时可实行胎吸助产。而本案医方在病历中并未记载开始使用胎头吸引器的时间和对应的胎先露情况，因此无法判断医方是否是在胎头下降到坐骨棘平面以下2-3cm时才使用吸引器。对此，医方应举证明其使用胎头吸引器的时机是正确的。
2）关于胎方位和吸引器使用方法。医疗常规规定，使用胎头吸引器时，牵引方向应当循产道轴所取的方向在宫缩时进行，胎头不正时并应同时进行旋转，故胎吸前确认胎方位非常重要。但本案医方对胎方位的确定是混乱的，据医方在12N产妇入院时体检胎方位为ROA,此时宫口已开2.5cm，胎头已固定；而临产记录产程进展图(系同一时间）所记载的胎方位却为LOA.我们认为，从医方的这些混乱记载不能排除医方有关人员技术低劣，根本不能准确判断胎方位。由于胎方位都不能准确判断，也就谈不上在使用胎吸器时按照正确的方向牵引、旋转胎头。
3）关于胎吸时间过长、次数过多及未能及时转为产钳或剖宫产。医疗常规规定，胎吸时间一般主张10-15分钟，10分钟为宜，最长不超过20分钟，也有主张最长不超过15分钟，次数为1-5次。同样，医方在病历中没有记载胎吸的起始时间、也没记载胎吸次数，因此医方无法反驳我们的这一指控。如果医方认为胎吸时间没有超过规定时间，请医方举出证据，因为法律规定医方承担举证责任。
医疗常规规定，当胎吸未能在规定时间、规定次数完成时，应当立即改为产钳助产或剖宫术以避免胎儿产时窒息。但本案医方显然并未这样做，而事实上医方的胎吸是失败的，故未能及时改用产钳或剖宫术具有严重过失。
4）关于胎吸用力过大。根据产后新生儿头顶部有一8*8cm 大小软性包块、CT诊断蛛网膜下腔出血和目前患儿头骨明显畸形来分析，不能排除医方使用胎吸助产时用力过度以致损伤颅骨并造成颅内出血。
5）关于使用维生素K.
医疗常规规定，胎吸助产后为防止颅内出血，应当常规注射维生素K.但本案医方的术后用药中并未见到维生素K.我们认为，从医学上不能排除医方的这一过失加重了颅内出血。
综上，我们认为，医方在胎吸时存在的一系列过失直接造成了胎儿产时窒息和颅内出血，显然与目前重度脑瘫存在直接因果关系。
4、不能排除医方在实施无痛分娩时麻醉剂量过大，以致第二产程延长和新生儿窒息。
医方于3：40分为产妇施行硬膜外麻醉下的无痛分娩术，但病历中只发现分娩镇痛同意书，没有看到相应的麻醉记录如用药量的多少，因此我们认为，医方使用麻醉量过大。而过量麻醉是可以导致新生儿窒息的。希望医方举证证明其使用麻醉剂量是适当的。
5、对于新生儿重度窒息，医方未能有效复苏、未使用气管插管，具有过失。
新生儿于5：55PM出生，出生时APGAR评分3分，医方诊断重度窒息。据新生儿记录，出生后婴儿窒息达10分钟。关于抢救，新生儿记录仅记载：“经抢救后，转儿科。”而产科临时医嘱亦用药简单。转儿科后，没有使用气管插管。
我们认为，新生儿出生后窒息时间长达10分钟，与医方未能有效复苏有关。而复苏后未使用气管插管给氧，造成窒息进一步加重，此过错亦与最终脑瘫不能逆转存在因果关系。
综上所述，患儿产前检查正常，胎盘、脐带等均无异常，亦无证据表明存在其他先天性致残因素，患儿目前的脑瘫和继发癫痫与医方在分娩过程中出现的一系列过错造成的新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎等存在直接因果关系，因此本案应当构成医疗事故。鉴于患儿目前状况应当属于极重度智能障碍，生活完全不能自理，因此对照医疗事故分级标准，对应等级应当为一级乙等。
特此陈述，希望各位专家充分考虑患方观点，考虑患儿悲惨现状，排除各种干扰，给予公正、客观地的评判。
代理人：xxxxx律师事务所
