医疗事故调解书
患者姓名 性别: 年龄: 职业: 住 址: 联系电话:参加调解人姓名: 与患者关系: 联系电话:参加调解人姓名: 与患者关系: 联系电话:
医疗机构名称: 地 址:法定代表人(主要负责人)姓 名: 职 务: 联系电话:参加调解人姓名: 职务: 联系电话:参加调解人姓名: 职务: 联系电话:
争议事由:患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗,因 致 鉴定为 医疗事故,责任程度 。
双方提供的材料:
双方当事人互谅互让,协商解决达成赔偿协议如下:医疗费:误工费:住院伙食补助费:陪住费:残疾生活补助费:残疾用具费:丧葬费:被扶养人生活费:交通费:住宿费:精神损害抚恤金: 小计:责任程度:小计 ×责任程度 %= (元) 医疗事故赔偿合计 (大写) 患 方 签 字 :
医疗机构代表签字:
年 月 日