赔偿请求人……(姓名、名称)因……(申请赔偿案由)请求××××(赔偿义务机关名称)…… (申请赔偿的具体要求)。 (事实与理由:……)。 (向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的,还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况) 此致 ××××(赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称)赔偿请求人(签名或盖章)××××年××月××日附:在关法律文书及证明材料