反诉人:(本诉反诉人)基本情况 被反诉人:(本诉申诉人)基本情况 案由: 反诉请求: (写明反诉的具体主张和要求) 事实与理由: (应写明与本诉同一的和相关联的事实,写明事实经过和原因,并根据有关法律条文、合同规定和国际惯例分析论证,阐明本案的性质、被反诉人的责任以及如何解决纠纷的意见。并写明能够支持反诉请求的证据的名称、份数和来源。) 此致 ΧΧΧ仲裁委员会 附:1、证据: 2、本反诉书 份 反诉人: 年 月 日